痩せて疲れて力が出ない―進行膵癌が招く「がん悪液質」を見抜く

所見の整理

・71歳女性。食欲が落ち、6か月で体重が7 kg減った。もとの体重は約49 kgと考えられるので、減少率は7÷49≒14%であり、6か月で5%を大きく超える明らかな体重減少である。現在のBMI（体格指数）は42÷1.56²≒17.3 kg/m²で、やせ（18.5未満）に当たる。 ・易疲労感が強く日課の散歩もできなくなり、下肢筋力は徒手筋力テスト（MMT）4（抵抗を加えるとやや弱い）に低下し、片足立ちも3秒保持できない。筋肉量と身体機能の低下がうかがえる。 ・Hb 10.8 g/dLの貧血、総蛋白5.4 g/dL・アルブミン2.6 g/dLの低蛋白・低アルブミン血症、CRP 3.6 mg/dLの炎症反応がある。下腿浮腫は低アルブミン血症によると考えられる。 ・CK 62 IU/Lは正常で、筋肉痛・関節痛・異常感覚はなく、腱反射と振動覚も正常である。筋そのものの疾患や末梢神経の障害を示す所見はない。 ・腹部造影CTで膵体部に約5 cmの腫瘍と、その尾側の主膵管拡張があり、腹水がある。腹水細胞診はクラスⅤ（悪性）の腺癌である。

診断

膵体部癌が腹膜に播種し、がん性腹水を生じた状態であり、遠隔転移のある進行膵癌（Stage Ⅳ）である。腰背部痛は、膵体部癌が後腹膜の神経叢に浸潤したことによる痛みとして説明できる。

設問への考え方

進行がんがあり、そのうえで（1）大きな体重減少、（2）食欲低下、（3）疲労感と筋力低下、（4）貧血・低アルブミン血症・CRP上昇といった代謝・炎症の異常がそろっている。これはがん悪液質の特徴そのものである。筋力低下や疲労感については、CK正常で筋炎は否定的、神経学的所見が正常で末梢神経障害も否定的であり、長期臥床がなく廃用でもない。原因となるがんがはっきりしているので、原因不明の疲労を前提とする慢性疲労症候群も当てはまらない。

悪液質（カヘキシア）とは

・がん、慢性心不全、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性腎臓病、関節リウマチ、AIDSなどの慢性疾患に伴って起こる、複合的な代謝異常の症候群である。 ・TNF-α、IL-1、IL-6などの炎症性サイトカインや、腫瘍が出す物質によって、食欲が落ちて栄養摂取が減るのに加え、筋蛋白の分解と脂肪の分解が進む。 ・単なる飢餓（栄養不足）と違い、骨格筋の減少が中心で、栄養を補うだけでは十分に回復しない。 ・炎症を反映してCRPが上昇し、肝臓でのアルブミン合成が低下するため、低アルブミン血症となる。また慢性炎症に伴う貧血がみられる。

診断基準の例

・基礎疾患のある患者で、12か月以内に5%以上の体重減少（あるいはBMI 20未満）があり、次の5項目のうち3項目以上を満たす：筋力低下、疲労、食欲不振、除脂肪量の低下、検査値異常（CRP上昇、Hb 12 g/dL未満、アルブミン3.2 g/dL未満）。 ・がん悪液質の国際的なコンセンサスでは、6か月で5%を超える体重減少、またはBMI 20未満で2%を超える体重減少、またはサルコペニアがあり2%を超える体重減少、のいずれかを目安とし、前悪液質・悪液質・不応性悪液質の段階に分けて考える。

膵体部・膵尾部癌の特徴

・膵頭部癌と違い、胆管が圧迫されにくいため閉塞性黄疸が出にくく、見つかったときにはすでに進行していることが多い。 ・腰背部痛は、後腹膜の神経叢への浸潤によることが多い。 ・腹膜播種があると遠隔転移（M1）となり、Stage Ⅳに分類される。

鑑別のポイント

・筋炎：CK上昇、筋痛 ・末梢神経障害：感覚障害、腱反射低下、振動覚低下 ・廃用：長期臥床などによる活動低下 ・慢性疲労症候群：説明できる器質的疾患がないこと