胃を失って10年―遅れてやってくる貧血と「つるつるの痛い舌」

所見の整理

・85歳男性。半年前から舌痛、2か月前から労作時息切れ。食欲低下と時々の悪心がある。 ・10年前（75歳）に胃癌で胃全摘術を受けている。 ・眼瞼結膜は軽度貧血様。SpO2 98%で心音・呼吸音に異常はなく、下腿浮腫もないため、息切れは心不全や呼吸器疾患よりも貧血による酸素運搬能低下で説明しやすい。 ・舌は淡紅色で表面が滑らか（舌乳頭の萎縮）であり、舌痛と合わせて萎縮性舌炎の所見である。

診断へのプロセス

胃全摘術後に生じる貧血は、主に鉄欠乏性貧血と巨赤芽球性貧血（ビタミンB12欠乏性貧血）の2つである。どちらを考えるかは「術後から発症までの期間」と「随伴症状」で見分ける。 ・ビタミンB12は胃壁細胞から分泌される内因子と結合して回腸末端で吸収される。胃全摘で内因子が失われるとB12は吸収できなくなる。ただし体内（主に肝臓）にはB12が数mg（2〜5 mg程度）貯蔵されている一方、1日の必要量は数μgとごくわずかであるため、貯蔵が枯渇して貧血が顕在化するまでに術後おおむね5年前後（数年〜10年）を要する。 ・鉄は胃酸によって吸収されやすい2価鉄に還元されるため、胃切除後は鉄の吸収が低下する。鉄欠乏性貧血は術後比較的早期（数年以内）に出現しやすい。 本例は術後10年が経過しており、舌乳頭が萎縮して表面が平滑になり、痛みを伴うHunter舌炎（B12欠乏に特徴的な舌炎）の所見を伴う。食欲低下や悪心といった消化器症状もB12欠乏でみられる。したがって、胃全摘後のビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血をまず疑う。 確認には、血算で大球性貧血（MCV高値）、汎血球減少の有無、血清ビタミンB12低値、LDH高値・間接ビリルビン高値（骨髄内での無効造血を反映）、末梢血の過分葉好中球などを調べる。治療は、経口吸収経路が失われているためビタミンB12の筋肉内注射を行い、生涯にわたり定期的に補充する。

胃切除後症候群

・ダンピング症候群：早期（食後30分以内。高浸透圧の食物が小腸に急速に流入し、動悸・発汗・腹痛・下痢）と後期（食後2〜3時間。インスリン過剰分泌による反応性低血糖）。 ・貧血：鉄欠乏性貧血（胃酸低下による鉄吸収障害。比較的早期）、巨赤芽球性貧血（内因子欠如によるB12吸収障害。胃全摘後5年前後以降）。 ・骨代謝障害：Ca・ビタミンDの吸収低下による骨軟化症・骨粗鬆症。 ・その他：逆流性食道炎（特に胃全摘後のアルカリ性逆流）、輸入脚症候群、胆石症（迷走神経切離の影響）など。

ビタミンB12欠乏の臨床像

・血液：大球性貧血（MCV高値）、汎血球減少、過分葉好中球、骨髄の巨赤芽球。無効造血によりLDH著明高値、間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低下。 ・消化器：Hunter舌炎（舌乳頭萎縮による平滑・発赤・疼痛）、食欲不振、悪心、下痢。 ・神経：亜急性連合性脊髄変性症（後索・側索障害による深部感覚障害、Romberg徴候陽性、痙性）、末梢神経障害、認知機能障害。神経症状は貧血がなくても出現しうる。 ・原因：悪性貧血（抗内因子抗体・抗壁細胞抗体による自己免疫性萎縮性胃炎）、胃切除、回腸末端切除やCrohn病、盲係蹄症候群、広節裂頭条虫、菜食主義など。 ・治療：胃切除後や悪性貧血では吸収経路が障害されているため、ビタミンB12（メコバラミン、ヒドロキソコバラミンなど）の筋注で補充する。

葉酸欠乏との違い

葉酸欠乏も巨赤芽球性貧血をきたすが、体内貯蔵が少なく数か月で欠乏しうる。アルコール多飲、妊娠、メトトレキサートなどが原因となり、神経症状は通常伴わない。