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数字で処方する食事療法―肥満・糖尿病・高血圧・脂質異常が重なった38歳への処方箋

第110回医師国家試験 E問題 第51問

国試問題にチャレンジ

第110回 E問題 第51問

38歳の男性。人間ドックで血糖値と肝機能検査値の異常を指摘されたため来院した。自覚症状はない。職業はデスクワーク中心の会社員で通勤は自家用車を使用している。2年前の健康診断から高血糖を指摘されていたがそのままにしていた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。飲酒歴と喫煙歴はない。身長170 cm，体重82 kg。脈拍72/分，整。血圧168/94 mmHg。尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液生化学所見：AST 42 IU/L，ALT 68 IU/L，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖138 mg/dL，HbA1c 6.9％（基準4.6～6.2），総コレステロール250 mg/dL，トリグリセリド140 mg/dL，HDL-コレステロール40 mg/dL。 　この患者に対する食事療法の方針で適切なのはどれか。

  1. a.塩分の摂取量は10 g/日未満とする。
  2. b.総エネルギー量は2,200 kcal/日とする。
  3. c.食物繊維の摂取量は20 g/日以上とする。
  4. d.コレステロールの摂取は3 g/日未満とする。
  5. e.蛋白質の割合は総エネルギー量の50％とする。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、いくつもの生活習慣病が重なった患者さんに対して、食事療法の具体的な数値目標を選ぶ問題だ。まず病態を整理して、それぞれの病気に対応する学会の目標値を思い出せるかがカギになる。検査値を見て、どんな病気が隠れていると思う？
医学生医学生
BMIを計算すると約28で肥満です。HbA1cが6.5％を超えているので糖尿病、血圧も高いですね。
ドクタードクター
いいね。BMIは82÷1.7の2乗で約28.4、日本の基準で肥満1度だ。HbA1c 6.9％は糖尿病型で、血糖が空腹時のものなら同じ採血で血糖とHbA1cがそろって糖尿病と診断できる。2年前から高血糖を指摘されていた経過からも、2型糖尿病として対応するのが妥当だ。血圧168/94 mmHgはII度高血圧に当たる。脂質はどうかな。
医学生医学生
LDLコレステロールが書かれていないので、Friedewaldの式で計算するんでしたっけ。総コレステロールからHDLとトリグリセリドの5分の1を引いて……182 mg/dLです。
ドクタードクター
正解。トリグリセリドが400 mg/dL未満なのでこの式が使える。140以上だから高LDLコレステロール血症だね。さらに、飲酒歴がないのにALT優位にトランスアミナーゼが上がっているのは、肥満に伴う脂肪肝、いまはMASLDと呼ばれる病態がまず考えられる。
医学生医学生
内科の臨床実習で、こういう「全部そろっている」患者さんを外来で何人も見ました。若いのに高血圧もあるので、二次性も気になります。
ドクタードクター
良い視点だ。若年で高血圧と耐糖能異常が合併していれば、原発性アルドステロン症やCushing症候群は一度は除外しておきたい。ただ、治療の土台は食事療法と運動療法による減量になる。では選択肢を見よう。まず総エネルギー量2,200 kcal/日はどうだろう。
医学生医学生
体格が大きいので、それくらい必要な気もしますが……。
ドクタードクター
そこが落とし穴だね。総エネルギー量は「目標体重×エネルギー係数」で決める。65歳未満の目標体重は身長の2乗×22で約63.6 kg、デスクワーク中心で通勤も車なら軽い労作で係数は25〜30 kcal/kg。掛けると約1,600〜1,900 kcal/日で、減量が必要な今回は下限寄りから始めるのが妥当だ。2,200 kcal/日では今の体重をほぼ維持してしまう。
医学生医学生
現在の体重ではなく目標体重を基準にするんですね。では塩分10 g/日未満は、日本人の平均より少ないので良さそうに見えます。
ドクタードクター
一般の感覚ではそう見えるけれど、高血圧を合併しているので目標は6 g/日未満だ。高血圧のない成人男性の目標量でも7.5 g/日未満だから、10 g/日未満では制限として不十分になる。
医学生医学生
コレステロール3 g/日未満は……あれ、単位がgですね。
ドクタードクター
よく気づいた。高LDLコレステロール血症での目標はコレステロール200 mg/日未満、あわせて飽和脂肪酸はエネルギー比7％未満だ。3 gは3,000 mgで、鶏卵10個分以上にもなる。制限の意味をなさないね。単位のひっかけは国試でよく出るから注意しよう。
医学生医学生
蛋白質を総エネルギーの50％にするのも多すぎますよね。CBTのときに炭水化物40〜60％、蛋白質20％以下と覚えた記憶があります。
ドクタードクター
その通り。日本糖尿病学会の目安では炭水化物40〜60％、蛋白質20％以下、残りが脂質。蛋白質50％は著しく過剰で、糸球体過剰濾過を招いて糖尿病性腎症の進展リスクになる。そして残った食物繊維20 g/日以上が正解だ。
医学生医学生
食物繊維は糖の吸収を緩やかにして食後高血糖を抑えるんですよね。
ドクタードクター
それに加えて、水溶性食物繊維は胆汁酸の再吸収を妨げてLDLコレステロールを下げるし、満腹感が得やすく総摂取エネルギーを抑えるのにも役立つ。糖尿病・脂質異常症・肥満のすべてに効く、まさにこの患者さん向けの方針だ。野菜、海藻、きのこ、豆類、未精製の穀類を勧めるといい。
医学生医学生
一つの食事指導で複数の病気にアプローチできるのは効率的ですね。逆に、それぞれの病気の目標値がばらばらだと患者さんは混乱しそうです。
ドクタードクター
まさに臨床での難しさはそこにある。数値をそのまま並べるのではなく、「ご飯を少し減らして野菜を先に食べる」「麺類の汁は残す」など、生活に落とし込んだ具体的な提案が大切だ。脂肪肝についても、体重の7％以上の減量で肝脂肪や炎症の改善が期待できるし、清涼飲料水に多い果糖を控えることも有効だよ。
医学生医学生
運動療法も組み合わせるべきですよね。通勤が車なので、まず歩く機会を増やすところからでしょうか。
ドクタードクター
いい提案だね。一駅分歩く、階段を使うといった小さな工夫から始めると続きやすい。メタボリックシンドロームの視点で腹囲も測っておくと、内臓脂肪型肥満の評価と、指導の効果判定にも使える。

まとめ

肥満を背景に2型糖尿病、高血圧、高LDLコレステロール血症、脂肪肝が重なった症例では、食事療法と運動療法による減量が治療の基本です。総エネルギー量は「目標体重（身長m²×22）×エネルギー係数（軽い労作で25〜30）」で求め、本例では約1,600〜1,900 kcal/日が目安となります。栄養素配分は炭水化物40〜60％・蛋白質20％以下とし、食物繊維は20 g/日以上をとることで食後高血糖の抑制、LDLコレステロールの低下、満腹感による摂取量の抑制が期待できます。高血圧合併例では食塩6 g/日未満、高LDLコレステロール血症ではコレステロール200 mg/日未満が目標で、gとmgの単位の違いに注意が必要です。各疾患の目標値を正確に押さえたうえで、患者の生活に合わせた具体的な指導に落とし込むことが、生活習慣病診療の要となります。

解答・解説

正解はcです

所見の整理

・38歳男性、デスクワーク中心で通勤も自家用車であり、身体活動量が少ない生活である。 ・身長170 cm、体重82 kgで、BMI（体格指数＝体重kg÷身長mの2乗）は82÷1.7²≒28.4 kg/m²。わが国の基準（25以上）で肥満（1度）に該当する。 ・血圧168/94 mmHgで、収縮期血圧160〜179 mmHgに相当するⅡ度高血圧である（診察室血圧の基準：140/90 mmHg以上で高血圧）。 ・血糖138 mg/dL、HbA1c 6.9％。HbA1c 6.5％以上は糖尿病型であり、採血が空腹時（血糖126 mg/dL以上で糖尿病型）であれば、血糖とHbA1cの両方が同一採血で糖尿病型となり糖尿病と診断できる。空腹時か随時かは記載がないが、2年前から高血糖を指摘されていた経過も合わせ、2型糖尿病と考えて対応する。 ・脂質：Friedewaldの式（LDL-C＝総コレステロール−HDL-C−トリグリセリド÷5、TG 400 mg/dL未満で使用可）で計算すると、250−40−140÷5＝182 mg/dLとなり、高LDLコレステロール血症（140 mg/dL以上）である。 ・AST 42 IU/L、ALT 68 IU/LとALT優位の軽度上昇がある。飲酒歴がなく肥満があることから、代謝異常に伴う脂肪肝（MASLD：代謝機能障害関連脂肪性肝疾患、旧称NAFLD）がまず考えられる。

診断と鑑別

肥満を背景に、2型糖尿病（疑い）、高血圧、高LDLコレステロール血症、脂肪肝を合併した典型的な生活習慣病の集積である。若年での高血圧と耐糖能異常の合併であるため、原発性アルドステロン症やCushing症候群などの二次性（内分泌性）の原因は一度は除外しておくべきである。

設問の考え方

治療の基本は食事療法と運動療法による減量である。食事療法では、①適正な総エネルギー量の設定、②三大栄養素のバランス、③合併症に応じた個別の制限（高血圧には減塩、高LDL-C血症にはコレステロール・飽和脂肪酸の制限）を、各学会の指針に基づいて設定する。 総エネルギー量の目安は「目標体重×エネルギー係数」で求める。目標体重（65歳未満）は身長(m)²×22＝1.7²×22≒63.6 kgであり、デスクワーク中心の軽い労作のエネルギー係数は25〜30 kcal/kg目標体重である。したがって約1,600〜1,900 kcal/日が目安で、肥満があり減量を要する本例では下限寄りの設定が妥当である。各選択肢の数値をこれらの基準と照らし合わせると、食物繊維20 g/日以上のみが適切である。

選択肢考察

  1. ×a.  塩分の摂取量は10 g/日未満とする。

    高血圧を合併しているため、日本高血圧学会の指針に従い食塩摂取量は6 g/日未満を目標とする。日本糖尿病学会も、高血圧を合併する糖尿病患者には6 g/日未満を推奨している。高血圧のない成人男性でも、日本人の食事摂取基準の目標量は7.5 g/日未満であり、10 g/日未満では制限として不十分である。

  2. ×b.  総エネルギー量は2,200 kcal/日とする。

    目標体重63.6 kg（1.7²×22）に、デスクワークのエネルギー係数25〜30 kcal/kgを掛けると約1,600〜1,900 kcal/日となり、減量が必要な本例では1,600 kcal/日前後から開始するのが妥当である。2,200 kcal/日は現体重82 kgに近い体重を維持してしまう量であり、過剰である。

  3. ○c.  食物繊維の摂取量は20 g/日以上とする。

    日本糖尿病学会は食物繊維を1日20 g以上摂取することを推奨している。食物繊維（特に水溶性食物繊維）は糖の吸収を緩やかにして食後高血糖を抑え、胆汁酸の再吸収を妨げてLDLコレステロールを低下させる。また満腹感を得やすく、総エネルギー摂取量の抑制にも役立つ。糖尿病・脂質異常症・肥満を併せ持つ本例に適した方針である。野菜、海藻、きのこ、豆類、未精製の穀類などを積極的にとるよう指導する。

  4. ×d.  コレステロールの摂取は3 g/日未満とする。

    日本動脈硬化学会は、高LDLコレステロール血症患者のコレステロール摂取量を200 mg/日未満とし、あわせて飽和脂肪酸をエネルギー比7％未満に抑えることを推奨している。3 g（＝3,000 mg）/日は鶏卵およそ10個分以上に相当する極めて多い量で、制限の意味をなさない。単位（gとmg）の違いに注意する。

  5. ×e.  蛋白質の割合は総エネルギー量の50％とする。

    日本糖尿病学会の指針では、三大栄養素の配分の目安は炭水化物40〜60％、蛋白質20％以下、残りを脂質（25％を超える場合は飽和脂肪酸を減らすなど脂肪酸の構成に配慮）としている。蛋白質50％は著しく過剰で、腎臓への負担（糸球体過剰濾過）を招き、腎症の進展リスクとなる。

糖尿病の診断基準（要点）

・糖尿病型：空腹時血糖126 mg/dL以上、75 g OGTT 2時間値200 mg/dL以上、随時血糖200 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上のいずれか。 ・別の日に行った検査で糖尿病型が2回確認されれば糖尿病と診断する（ただしHbA1cのみの反復は不可）。 ・同一採血で血糖値とHbA1cがともに糖尿病型であれば1回で診断できる。 ・血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状、または確実な糖尿病網膜症があれば1回で診断できる。

糖尿病の食事療法の基本

・総エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数。 　目標体重：65歳未満は身長(m)²×22、65歳以上は身長(m)²×22〜25（2019年以降の指針。かつては年齢を問わず標準体重＝身長(m)²×22が用いられた）。 　エネルギー係数：軽い労作（大部分が座位）25〜30、普通の労作（座位中心だが通勤・家事・軽い運動を含む）30〜35、重い労作35〜（kcal/kg目標体重）。 ・栄養素配分：炭水化物40〜60％、蛋白質20％以下、脂質は残り。 ・食物繊維：20 g/日以上。 ・食塩：高血圧合併例では6 g/日未満。

合併症に応じた食事のポイント

・高血圧：減塩6 g/日未満、野菜・果物の積極的摂取（重篤な腎障害がなければ）、減量、節酒。 ・高LDL-C血症：コレステロール200 mg/日未満、飽和脂肪酸エネルギー比7％未満、トランス脂肪酸の制限、食物繊維・大豆製品・魚（n-3系多価不飽和脂肪酸）の摂取。 ・脂肪肝（MASLD）：体重の7％以上の減量で肝脂肪や肝の炎症の改善が期待できる。果糖を多く含む清涼飲料の制限も有用である。

メタボリックシンドロームとの関係

内臓脂肪の蓄積（腹囲：男性85 cm以上、女性90 cm以上）を必須項目とし、①血圧130/85 mmHg以上、②空腹時血糖110 mg/dL以上、③トリグリセリド150 mg/dL以上かつ／またはHDL-C 40 mg/dL未満、のうち2項目以上で診断する。本例は腹囲が記載されていないため判定できないが、内臓脂肪型肥満を基盤とする病態として生活習慣全体の改善が必要である。

POINT

・総エネルギー量＝目標体重（身長m²×22）×エネルギー係数（デスクワークは25〜30）→本例は約1,600〜1,900 kcal/日 ・糖尿病の食事：炭水化物40〜60％、蛋白質20％以下、食物繊維20 g/日以上 ・高血圧合併例の食塩は6 g/日未満 ・高LDL-C血症のコレステロール摂取は200 mg/日未満（gとmgの単位に注意） ・Friedewald式：LDL-C＝TC−HDL-C−TG/5（TG 400 mg/dL未満で使用）

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。