原因不明でも迷わない―マンホールで倒れた患者に最初にすべきこと

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  原因が判明するまで患者を救急車内で待機させる。

   誤り。患者は深昏睡（JCS Ⅲ-300）かつ徐呼吸で、呼吸停止の切迫した状態である。原因の特定を待って処置を遅らせれば低酸素性脳障害や心停止に至りうる。原因が不明であっても、気道・呼吸・循環の安定化は直ちに開始しなければならない。救急車内で待機させる理由はない。

2. ×b.  シャワーで全身を洗って除染する。

   誤り。水による全身除染は、有機リンなど皮膚から吸収される液体・固体の化学物質で汚染されている場合に、患者の吸収継続と医療者への二次汚染を防ぐ目的で行う。本例は現場が乾燥しており、着衣に液体や固体の汚染がない。ガスによる曝露が疑われる場合は、汚染のおそれのある着衣を脱がせれば十分なことが多い。生命の危機にある患者に、時間のかかるシャワー除染を蘇生より優先させるべきではない。

3. ×c.  酸素を止め動脈血ガス分析を行う。

   誤り。動脈血ガス分析は換気状態（PaCO2）や酸塩基平衡、一酸化炭素ヘモグロビン濃度の評価に有用で、いずれ行うべき検査である。しかし酸素を投与したまま採血しても評価は可能であり、室内気での値を得るために酸素を止める必要はない。徐呼吸で換気が不十分な深昏睡患者で酸素を中止すれば、急速に低酸素血症が進行して危険である。また一酸化炭素中毒の可能性もある本例では、高濃度酸素投与そのものが治療でもある。

4. ×d.  頭部CTを行う。

   誤り。意識障害の鑑別として頭蓋内病変の検索は必要になりうるが、本例は閉鎖空間での作業中に数分で発症した経過から酸素欠乏やガス中毒が強く疑われ、脳血管障害や頭部外傷を第一に考える病歴ではない。何より、気道と換気が確保されていない状態で患者をCT室へ移動させるのは危険であり、検査は気道・呼吸を安定させた後に行う。

5. ○e.  気道確保を行う。

   正解。深昏睡では舌根沈下や誤嚥により気道が容易に閉塞し、加えて呼吸数8/分の徐呼吸で換気が不十分である。原因が何であれ、救急診療の最優先は気道（A）と呼吸（B）の確保であり、用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上法や下顎挙上法）から始め、バッグバルブマスクによる補助換気、さらに気管挿管による確実な気道確保と人工呼吸へと進める。これにより低酸素と高CO2血症の進行を防ぎ、その後の原因検索・治療へつなげる。