マンホールの底で倒れた新人―「すぐ助けに入る」が招く二次災害

状況の整理

・18歳の男性。既往歴に特記事項はなく、雇入れ時健康診断も正常である。もともとの疾患による急変は考えにくい。 ・作業内容：8月、下水処理場のマンホール内で汚泥を搬出していた。マンホールは換気の悪い閉鎖空間（酸素欠乏危険場所）であり、汚泥中では微生物による酸素消費が進むうえ、硫酸塩還元菌などの働きで硫化水素（H2S）が発生しやすい。気温が高い夏季はこれらが起こりやすい。 ・初めて従事した作業で、呼吸用保護具を着けずに入っていた。 ・作業中に地上からの呼びかけに反応しなくなった（急性の意識障害）。

何が起きていると考えるか

閉鎖空間で保護具なしに作業中、急に意識を失ったことから、酸素欠乏症または硫化水素中毒をまず考える。酸素濃度が著しく低い空気や高濃度の硫化水素を吸うと、前ぶれなく数呼吸で意識を失い、呼吸停止に至ることがある。夏季の作業であり熱中症も鑑別に入るが、閉鎖空間での急激な意識消失という経過からは酸欠・有毒ガスが最優先で想定すべき原因である。

設問の考え方

救助の大原則は「救助者自身の安全確保」である。マンホール内がいまも危険な空気で満たされている可能性が高く、保護具なしに救助に入れば救助者も同じように倒れる。実際、酸欠・硫化水素の事故では、助けに入った同僚が次々に倒れて死傷者が増える二次災害がたびたび起きている。したがって産業医がまずすべきことは、空気呼吸器などの装備をもち閉鎖空間からの救出に対応できる救急隊（消防）へ直ちに救助を要請することである。そのうえで、要救助者を救出・搬送するまでの間、周囲の人がマンホールに入らないよう現場を統制し、可能なら送風機による換気（純酸素は用いない）を行い、救出後は気道確保・呼吸循環の評価と心肺蘇生など救命処置につなげる。原因の調査や勤務状況の確認は救命を終えてから行う。

酸素欠乏症

・労働安全衛生関係法令（酸素欠乏症等防止規則）では、空気中の酸素濃度が18％未満の状態を酸素欠乏と定義する（通常の空気は約21％）。 ・酸素濃度が低いほど症状は重く、おおよそ16％前後で頭痛・吐き気・集中力低下、さらに低下すると判断力低下・意識障害、10％を下回ると意識消失やけいれん、6％以下では数呼吸で失神し呼吸停止・死亡に至るとされる。低酸素は自覚しにくく、気づいたときには動けなくなっていることが多い。 ・酸素欠乏が起こりやすい場所：マンホール、下水道、汚水槽、井戸、タンク内、船倉、穀物や木材を貯蔵した倉庫、発酵槽など。有機物の分解や鉄の酸化による酸素消費、不活性ガスの流入などが原因となる。

硫化水素中毒

・下水、汚泥、し尿、腐敗物を扱う場所で発生しやすい。空気より重く、底部にたまりやすい。 ・低濃度では腐った卵のようなにおい（腐卵臭）がするが、高濃度では嗅覚が麻痺してにおいを感じなくなるため、においで安全を判断してはならない。 ・細胞内のシトクロムcオキシダーゼを阻害して細胞呼吸を障害する（シアンと同様の機序）。高濃度では呼吸中枢の麻痺により即座に意識消失・呼吸停止をきたす。 ・作業環境での許容濃度は10ppmとされている。 ・酸素欠乏と硫化水素の両方の危険がある場所（下水道・汚泥処理など）での作業は第二種酸素欠乏危険作業とされ、酸素と硫化水素の両方の濃度測定が求められる。

酸素欠乏危険作業での主な義務（酸素欠乏症等防止規則）

・作業主任者の選任、作業開始前の酸素濃度（第二種では硫化水素濃度も）の測定。 ・換気（純酸素による換気は火災・爆発の危険があり禁止）。 ・換気が困難な場合などは空気呼吸器・酸素呼吸器・送気マスクの使用。 ・監視人の配置、入退場時の人員点検、特別教育の実施。 ・救出作業に従事する者にも空気呼吸器等を使用させること。

救助時の原則

安全確保（自分・周囲）→ 応援・救急要請 → 救出 → 救命処置（気道確保、呼吸・循環の評価、心肺蘇生、酸素投与）の順で行う。