若い女性の心不全、犯人は肉芽腫―心サルコイドーシスを見逃さない

所見の整理

34歳女性が、1か月続く労作時の息切れと易疲労感で受診した。SpO2は97％と保たれ、呼吸音にも異常がない一方、Ⅲ音（心室への急速な血液流入で生じる過剰心音で、成人では左室機能低下や容量負荷を示唆する）を聴取する。心エコーでは左室拡張末期径64 mm（拡大）、左室駆出率（LVEF）34％（高度の収縮能低下）であり、症状の主因は呼吸不全ではなく左室収縮不全による心不全と考えられる。さらに心室中隔基部の菲薄化と、心電図での不完全右脚ブロックという伝導障害を伴っている。 心外所見としては、両側肺門リンパ節腫脹（BHL：bilateral hilar lymphadenopathy）と左鎖骨上窩リンパ節腫大がある。血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）は41.2 U/Lと基準値の約2倍で、可溶性IL-2受容体（sIL-2R：活性化T細胞の量を反映するマーカー）も軽度高値である。一方、CRPは0.1 mg/dLと上昇がなく、細菌感染のような急性炎症は考えにくい。Caは9.8 mg/dLで高Ca血症はない。リンパ節生検のH-E染色では、類上皮細胞と多核巨細胞からなる肉芽腫が認められ、中心部に乾酪壊死を欠く（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫）。

診断へのプロセス

BHL＋血清ACE高値＋sIL-2R高値＋非乾酪性類上皮細胞肉芽腫という組み合わせは、サルコイドーシスの典型像である。鑑別として、結核（乾酪壊死を伴う肉芽腫、CRP上昇や発熱を伴うことが多い）、悪性リンパ腫（sIL-2Rが高値になりやすいが組織像が異なる）、他の原因による拡張型心筋症様病態などが挙がるが、組織所見から結核やリンパ腫は否定的である。 そのうえで、若年者に原因のはっきりしない左室収縮不全が生じ、心室中隔基部の菲薄化（肉芽腫性炎症が線維化に置き換わった結果で、心サルコイドーシスに特徴的）と刺激伝導系の障害（脚ブロック）を伴うことから、心臓にも病変が及んだ心サルコイドーシスと診断できる。

設問の考え方

心サルコイドーシスは、房室ブロックや心室頻拍などの致死性不整脈、進行性の心不全を引き起こし、サルコイドーシスの主要な死因となる病型である。肺門リンパ節腫脹のみのサルコイドーシスは自然軽快が多く経過観察が基本だが、心病変は放置すると予後を悪化させるため、免疫抑制療法の絶対的適応となる。したがって、利尿薬・ACE阻害薬・β遮断薬などの標準的な心不全治療と並行して、肉芽腫性炎症そのものを抑える副腎皮質ステロイドを投与する。

サルコイドーシスの概要

原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が多臓器に形成される。好発臓器は肺・肺門リンパ節、眼（ぶどう膜炎）、皮膚、心臓で、神経、腎、肝などにも生じる。日本では20〜30歳代と中高年女性に好発のピークがある。

検査所見

・胸部画像：両側肺門リンパ節腫脹（BHL）、肺野の粒状影など ・血清ACE高値、リゾチーム高値、sIL-2R高値 ・高Ca血症・高Ca尿症：肉芽腫のマクロファージが活性型ビタミンD（1,25(OH)2D）を産生するため ・ツベルクリン反応陰性化（細胞性免疫の局所集積による末梢でのアネルギー） ・気管支肺胞洗浄液（BALF）でリンパ球増加、CD4/CD8比上昇 ・67Gaシンチグラフィや18F-FDG PETで活動性病変に集積

心サルコイドーシス

・心室中隔基部の菲薄化、心室壁運動異常、心室瘤 ・刺激伝導系の障害による房室ブロック・脚ブロック、心室頻拍などの不整脈 ・心不全（拡張型心筋症様の病態をとることがある） ・評価にはFDG-PET（活動性炎症）や心臓MRIのガドリニウム遅延造影（線維化）が有用 ・治療：ステロイドが第一選択で、効果不十分・減量困難例ではメトトレキサートなどを併用する。高度房室ブロックにはペースメーカ、致死性心室性不整脈やその高リスク例にはICD（あるいは除細動機能付き心臓再同期療法：CRT-D）を考慮する。

ステロイド治療の主な適応

心病変、神経病変、高Ca血症、腎病変、局所治療で改善しない眼病変、自覚症状や呼吸機能障害を伴う進行性の肺病変など。BHLのみの症例は自然寛解が多く経過観察が基本である。