肘は伸ばして、肩はそっと―脳梗塞急性期の「良肢位」とケアの原則

所見の整理

・77歳女性。突然の意識障害と右片麻痺で発症しており、まず脳卒中を考える。入院時の頭部MRI拡散強調像（DWI：急性期の脳梗塞を発症早期から高信号として描出する撮像法）では、左大脳半球の前頭葉から島・基底核、側頭葉にかけて広い範囲が高信号を示す。左中大脳動脈領域を中心とする広範な急性期脳梗塞と診断できる。 ・入院1週後（急性期）の神経所見は次のとおりである。 　①開眼して視線は合うが、自発語がない。口頭命令で閉眼はできる。簡単な言語理解は保たれているのに発話が出ないので、優位半球（左）の障害による失語、とくに発話の障害が強い運動性失語（Broca失語）の要素が主体と考えられる。 　②時折、唾液でむせる。嚥下障害があり、誤嚥のリスクが高い。 　③右上下肢に随意運動がなく、上腕二頭筋の筋緊張が亢進している。急性期の弛緩性麻痺から痙性麻痺へ移行しつつあり、錐体路障害を示す。 　④座位保持に介助を要し、体幹の機能も低下している。

設問の考え方

脳卒中急性期のケアとリハビリテーションの原則に照らして判断する。 ・嚥下：誤嚥を防ぐため、まず嚥下機能を評価し、むせにくい形態の食物から段階的に進める。 ・コミュニケーション：失語の特性に合った手段を選ぶ。 ・動作指導：健側の力を利用した起居動作を練習する。 ・肢位：痙縮によって生じる拘縮を防ぐ良肢位を保つ。 ・麻痺側の肩：亜脱臼や疼痛を起こさないよう愛護的に扱う。 片麻痺の痙縮は、上肢では屈筋、下肢では伸筋に強く出やすく、肘が屈曲する特徴的な肢位（Wernicke-Mann肢位）をとりやすい。本例では上腕二頭筋（肘の屈筋）の筋緊張がすでに亢進しているため、肘を伸展位に保って屈曲拘縮を予防することが適切なケアとなる。

脳卒中急性期リハビリテーションの要点

・早期離床：全身状態が安定すれば、発症早期から座位・立位訓練を始める。廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、褥瘡、誤嚥性肺炎など）の予防が目的である。 ・良肢位保持と体位変換：拘縮・褥瘡予防のため、定期的に体位を変え、各関節を良肢位に保つ。上肢は肩をやや外転し、肘伸展、手関節軽度背屈、手指軽度屈曲とする。下肢は股関節の外旋を防ぎ（外旋防止枕など）、足関節は尖足を防ぐため中間位（0°）に保つ。 ・麻痺側の肩の保護：亜脱臼予防のため、座位や車椅子では麻痺側上肢をテーブルやアームサポートに乗せ、移乗時に麻痺側の腕を引っ張らない。

嚥下障害への対応

・スクリーニング：反復唾液嚥下テスト（30秒間の空嚥下が3回未満で異常）、改訂水飲みテスト（冷水3 mL）、フードテストなどを行う。精密検査は嚥下内視鏡検査（VE）と嚥下造影検査（VF）である。 ・食形態：ゼリー、ペースト、とろみ付き液体から始め、段階的に通常食へ進める。さらさらした液体は最も誤嚥しやすい。 ・姿勢：リクライニング位（30〜60°）や頸部前屈（顎引き）で誤嚥を減らす。

失語の分類と対応

・運動性失語（Broca失語）：発話が非流暢でたどたどしく、理解は比較的保たれる。病変は左下前頭回後部（Broca野）周辺である。右片麻痺を伴いやすい。 ・感覚性失語（Wernicke失語）：発話は流暢だが錯語が多く、理解が障害される。病変は左上側頭回後部である。 ・全失語：表出・理解ともに高度に障害される。左中大脳動脈領域の広範な梗塞でみられる。 ・失語では読み書きも障害されるため、文字板は適さない。構音障害（言語機能は正常で発声・構音器官の運動が障害される）とは区別する。

片麻痺の回復過程

発症直後は弛緩性麻痺で、腱反射は低下することが多い。数日〜数週で痙縮が出現し、腱反射亢進とBabinski徴候陽性を伴う痙性麻痺となる。Brunnstromステージ（Ⅰ〜Ⅵ）で回復段階を評価する。