握雪感が告げる「組織の中のガス」―透析患者の下腿を襲うガス壊疽とウェルシュ菌

所見の整理

・60歳男性。2日前から左下腿痛があり、昨日から悪寒と戦慄（震えを伴う悪寒）が出ている。急速に進んだ経過である。 ・背景：左下腿骨骨折の既往がある。糖尿病性腎症による慢性腎不全で、5年前から血液透析を受けている。糖尿病と透析はいずれも感染に対する抵抗力を下げ（易感染性）、末梢循環も悪くする。 ・身体所見：38.5℃の発熱。左下腿に発赤・熱感・腫脹があり、軟部組織に握雪感（雪を握ったときのようなギュッギュッという感触。皮下や筋肉内にガスがたまっているときに触れる）がある。 ・検査：白血球25,100/μLと著明に増え、好中球が約8割で桿状核球（幼若な好中球）もみられる。CRP 31 mg/dL、赤沈70 mm/1時間と強い炎症がある。プロカルシトニン（細菌感染症、特に敗血症で上昇する指標）は3.0 ng/mLと高く、重症の細菌感染症・敗血症が示唆される。Hb 7.7 g/dLの貧血は腎性貧血を主体と考えてよいが、ガス壊疽では毒素による溶血が加わることもある。 ・画像：エックス線写真（A）では脛骨・腓骨に陳旧性骨折の癒合した跡がみられ、骨には新たな骨折や骨髄炎を思わせる破壊像は目立たない。CT（B）では下腿の軟部組織内に黒く抜けた小さなガス像が散在しており、組織内にガスが生じていることがわかる。

診断へのプロセス

下肢の発赤・熱感・腫脹・疼痛だけなら蜂窩織炎も考えられるが、本例は握雪感と画像上の軟部組織内ガスがあり、ガスを産生する菌による壊死性軟部組織感染症、すなわちガス壊疽と診断できる。全身の炎症反応が非常に強く、敗血症に進みつつある重症例である。 ガス壊疽は原因菌によって、Clostridium属によるクロストリジウム性ガス壊疽と、それ以外の菌（大腸菌、Klebsiella、Bacteroidesなどの嫌気性菌、連鎖球菌など）の混合感染による非クロストリジウム性ガス壊疽に分けられる。選択肢のうちガス壊疽の代表的な原因菌はClostridium perfringens（ウェルシュ菌）であり、これが最も考えられる。

問われていること

ガス産生を伴う急速進行性の軟部組織感染症の原因菌である。Clostridium perfringensは嫌気性の環境で増殖し、糖を分解してガスを作る。α毒素（ホスホリパーゼC、レシチナーゼ）などの外毒素で筋肉や血管を壊し、壊死した組織が新たな嫌気環境となって感染が急速に広がる。ガス壊疽は数時間単位で進行し、救命には緊急の外科的デブリドマン（壊死組織の切除）と抗菌薬投与が欠かせない。

ガス壊疽の分類

・クロストリジウム性ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死） 　原因菌：Clostridium perfringensが最多。ほかにC. novyi、C. septicumなど。 　発症の背景：泥や土で汚染された深い外傷、開放骨折、手術創、血流の悪い組織など。C. septicumは外傷がなくても大腸癌や血液悪性腫瘍などを背景に、血行性に発症することがある。 　特徴：主に筋肉が壊死する。潜伏期は短く（多くは1〜3日以内）、激しい疼痛から始まり、数時間単位で広がる。創部からは悪臭のある漿液性の分泌物が出る。溶血、ショック、多臓器不全を起こしやすい。 ・非クロストリジウム性ガス壊疽 　原因菌：大腸菌、Klebsiellaなどの腸内細菌、Bacteroidesなどの嫌気性菌、連鎖球菌、ブドウ球菌などの複数菌による混合感染が多い。 　背景：糖尿病患者に多い。糖尿病足病変や会陰部の感染（Fournier壊疽）など。

Clostridium perfringensの特徴

・偏性嫌気性、芽胞形成性のグラム陽性大桿菌。 ・α毒素（ホスホリパーゼC、レシチナーゼ活性）は細胞膜を壊し、筋壊死・溶血・血管障害を起こす。卵黄加寒天培地でレシチナーゼ反応がみられる（Nagler反応ではα毒素抗血清で反応が抑えられる）。 ・ガス壊疽のほか、食中毒（加熱後に室温で放置したカレーやシチューなどの大量調理食品が原因になりやすく、エンテロトキシンにより下痢・腹痛を起こす）の原因菌でもある。 ・創部のGram染色では、グラム陽性の太い桿菌が多数みられる一方で、好中球が少ないことが特徴的とされる（毒素が白血球を壊すため）。

診断と治療

・診断：握雪感、エックス線写真やCTでの軟部組織内ガス、創部のGram染色・培養。CKの上昇は筋壊死を示唆する。疑ったら培養結果を待たずに治療を始める。 ・治療：緊急の外科的デブリドマン（壊死組織の徹底的な切除、筋膜切開）が最も重要で、救命のため患肢の切断が必要になることもある。抗菌薬はペニシリンG大量投与にクリンダマイシンを併用する（クリンダマイシンは菌の蛋白合成を止めて毒素産生を抑える）。混合感染が否定できない段階では、カルバペネム系などの広域抗菌薬で開始することが多い。補助療法として高気圧酸素療法が行われることがある。

鑑別すべき壊死性軟部組織感染症

・壊死性筋膜炎：筋膜に沿って急速に広がる。A群β溶血性連鎖球菌（Streptococcus pyogenes）による劇症型溶血性レンサ球菌感染症や、混合感染によるものがある。ガスを伴わないことも多い。 ・Vibrio vulnificus感染症：肝硬変などの基礎疾患をもつ人が、生の魚介類の摂取や海水への創部の曝露で感染し、出血性水疱を伴う壊死性軟部組織感染と敗血症を起こす。