血痰と血尿が同時に来たら―MPO-ANCAが示す肺腎症候群の治療戦略

所見の整理

・60歳女性、3週前からの乾性咳嗽、2週前からの血痰、前日からの発熱と呼吸困難：亜急性に進行する呼吸器症状に血痰を伴う。 ・SpO2 90％（room air）、呼吸数24/分、右胸部・右背部にfine crackles：肺に広がる病変による低酸素血症がある。 ・眼瞼結膜貧血様、Hb 8.2 g/dL（正球性）：慢性炎症に加え、肺胞出血による失血も考えられる。 ・心尖部のⅡ/Ⅵ汎収縮期雑音：貧血や発熱による血流増加で生じる機能性雑音として説明できる程度であり、下腿浮腫などのうっ血性心不全を示す所見は記載されていない。 ・尿蛋白1＋、尿潜血2＋：糸球体障害を示唆する（クレアチニン0.6 mg/dLで腎機能はまだ保たれている）。 ・白血球13,600（好中球優位、好酸球1％）、CRP 16 mg/dL、LD 710 IU/L：強い全身性炎症。好酸球増多はない。 ・抗核抗体160倍：自己免疫の関与を示唆するが、中高年女性では非特異的な陽性も多く、単独では診断的意義は小さい。 ・MPO-ANCA〈抗好中球細胞質抗体（ミエロペルオキシダーゼに対する抗体）〉300 EU/mL：著明高値。 ・胸部CT：右肺優位に広範なすりガラス陰影と小葉間隔壁の肥厚を認める。血痰・貧血の進行と合わせると、びまん性肺胞出血をまず考える陰影である（間質性肺炎の合併もMPAではしばしばみられる）。

診断へのプロセス

肺（肺胞出血・間質性病変）と腎（血尿・蛋白尿）が同時に障害されており、肺腎症候群の病像である。肺腎症候群の主な鑑別は、ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉、多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈EGPA〉）と抗GBM〈糸球体基底膜〉抗体病（Goodpasture症候群）、全身性エリテマトーデス〈SLE〉などである。 ・MPO-ANCAが著明高値であり、ANCA関連血管炎が考えられる。 ・GPAは主にPR3-ANCA陽性で、上気道（鼻・副鼻腔）病変を伴うことが多い。 ・EGPAもMPO-ANCA陽性となりうるが、気管支喘息と著明な好酸球増多が前提であり、本例は好酸球1％で合致しない。 ・抗GBM抗体病はANCAではなく抗GBM抗体が陽性となる（一部重複例はある）。 ・結節性多発動脈炎は中型血管の血管炎でANCA陰性、肺病変はまれである。 よって、高齢者に好発しMPO-ANCA陽性で肺胞出血・間質性肺炎と急速進行性糸球体腎炎をきたす顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉と診断する。

設問の考え方

治療として適切なものを2つ選ぶ。肺胞出血を伴う重症のMPAであり、寛解導入療法として副腎皮質ステロイド（重症例ではパルス療法）と免疫抑制薬（シクロホスファミド）の併用を行う。心不全治療薬や、他疾患に用いる抗炎症薬は適切でない。

顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉の概要

・小型血管（細動脈・毛細血管・細静脈）を主体とする壊死性血管炎で、免疫複合体の沈着がほとんどない（pauci-immune）ANCA関連血管炎の一つ。肉芽腫形成を伴わない点でGPA・EGPAと区別される。 ・日本では高齢者（60〜70歳代）に多く、ANCA関連血管炎の中で最も頻度が高い。MPO-ANCA陽性例が大部分を占める。 ・症状：発熱、体重減少、倦怠感などの全身症状に加え、 　- 腎：急速進行性糸球体腎炎（半月体形成性腎炎）による血尿・蛋白尿・腎機能の急速な悪化 　- 肺：肺胞出血（血痰・喀血・貧血・急速な呼吸不全）、間質性肺炎 　- その他：多発性単神経炎、紫斑などの皮膚症状、関節痛・筋痛

ANCA関連血管炎の比較

・MPA：MPO-ANCA陽性が多い。肉芽腫なし。腎・肺病変が中心。 ・GPA（旧称Wegener肉芽腫症）：PR3-ANCA（c-ANCA）陽性が多い。上気道（鼻・副鼻腔・眼・耳）・肺・腎の病変と肉芽腫形成。 ・EGPA（旧称Churg-Strauss症候群、アレルギー性肉芽腫性血管炎）：気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先行し、著明な好酸球増多、多発性単神経炎を伴う。MPO-ANCA陽性は半数以下。 ※MPO-ANCAは蛍光抗体法で核周囲が染まるためp-ANCA、PR3-ANCAは細胞質がびまん性に染まるためc-ANCAとよばれる。

肺腎症候群の鑑別

肺胞出血と糸球体腎炎を同時にきたす病態。ANCA関連血管炎、抗GBM抗体病（Goodpasture症候群）、SLE、クリオグロブリン血症性血管炎などがある。ANCAと抗GBM抗体の両方を測定して鑑別する。

ANCA関連血管炎の治療

・寛解導入：副腎皮質ステロイド（重症例ではパルス療法）＋シクロホスファミドまたはリツキシマブ。近年はステロイド減量を目的に補体C5a受容体拮抗薬アバコパンを併用する選択肢もある。重症の肺胞出血や高度の腎障害では血漿交換を検討することがある。 ・寛解維持：低用量ステロイドにアザチオプリンやリツキシマブなどを併用する。 ・免疫抑制中はニューモシスチス肺炎予防としてST合剤を投与し、感染症に注意する。