小児頭大でも痛くない精巣―AFPが告げる非セミノーマと後腹膜への転移

所見の整理

・31歳男性：精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）の好発年齢（20〜40歳代、発症の中央値は30歳代）に一致する。 ・1年前からの無痛性の右陰嚢腫大が、1か月前から急に増大：炎症（精巣上体炎・精巣炎）や精巣捻転のような急性で痛みを伴う疾患は考えにくく、腫瘍性の増大が疑われる。 ・右精巣が小児頭大、圧痛なし：精巣そのものが充実性に大きく腫れている。 ・LD〈乳酸脱水素酵素〉658 IU/L：基準上限（353）の約1.9倍。腫瘍量（tumor burden）を反映する。 ・hCG〈ヒト絨毛性ゴナドトロピン〉12 mIU/mL：軽度上昇。 ・AFP〈α-フェトプロテイン〉64 ng/mL：上昇。 ・胸部CT・頭部MRIに異常なし：肺転移・脳転移はない。 ・腹部造影CT：腹部大動脈の周囲（傍大動脈・後腹膜）に腫大したリンパ節があり、リンパ節転移と判断できる。

診断へのプロセス

若年男性の無痛性精巣腫大で、LD・hCG・AFPという精巣腫瘍の3つの腫瘍マーカーが上昇しているので、精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）と考える。陰嚢内の腫大は頻度としては陰嚢水瘤などの良性疾患が多いが、精巣実質の充実性腫大では常に精巣腫瘍を念頭に置き、まず超音波検査で充実性か液体貯留かを確認する。 組織型の推定にはAFPが鍵となる。AFPは卵黄嚢腫瘍（yolk sac tumor）や胎児性癌などの非セミノーマ成分から産生され、純粋なセミノーマでは上昇しない。したがってAFP上昇は非セミノーマ（または非セミノーマ成分を含む混合型）を意味する。 病期は、所属リンパ節である後腹膜（傍大動脈）リンパ節への転移があり、肺・脳などの遠隔転移を認めないことからstage II（日本泌尿器科学会分類）に相当する。

設問の考え方

「この患者について正しいもの」を2つ選ぶ。陰嚢の診察所見（透光性）、CTでの転移の有無、予後、組織診断の方法、組織型の推定という、精巣腫瘍の診療の流れを一通り問う問題である。

精巣腫瘍の概要

・精巣腫瘍の約95％は胚細胞腫瘍であり、20〜40歳代の若年男性に多い。高齢者の精巣腫大の原因としては悪性リンパ腫が多い。 ・危険因子：停留精巣（精巣が陰嚢に下降していない状態）、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴など。 ・症状：無痛性の精巣腫大が典型的だが、腫瘍内出血や急速な増大で疼痛を伴うこともある。進行例では後腹膜リンパ節転移による腹部腫瘤や腰背部痛、肺転移による咳嗽・呼吸困難、hCG高値による女性化乳房で発見されることもある。

組織型と腫瘍マーカー

・セミノーマ：胚細胞腫瘍の約半数。AFPは上昇しない。hCGは軽度上昇することがある。放射線感受性・化学療法感受性ともに高い。 ・非セミノーマ：胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌、奇形腫、およびこれらの混合型。 　- 卵黄嚢腫瘍：AFP上昇 　- 絨毛癌：hCGが著明に上昇 　- 胎児性癌：AFP・hCGともに上昇しうる ・LD：組織型に特異的ではないが、腫瘍量を反映し予後因子となる。

診断と治療の流れ

1. 陰嚢超音波検査で精巣内の充実性腫瘤を確認する（陰嚢水瘤などの液体貯留との鑑別）。 2. 腫瘍マーカー（LD・hCG・AFP）を測定する（術前値は病期・予後分類に用いる）。 3. 高位精巣摘除術で組織型を確定する（針生検・経陰嚢的手技は行わない）。 4. 胸腹部CTなどで転移を検索し、病期を決定する。 5. 病期・組織型・IGCCCG予後分類に応じて、経過観察、放射線療法（主にセミノーマ）、BEP療法などの化学療法、化学療法後の残存腫瘍切除（後腹膜リンパ節郭清）を組み合わせる。

病期分類（日本泌尿器科学会）

・stage I：転移なし ・stage II：横隔膜以下のリンパ節にのみ転移あり ・stage III：遠隔転移あり（横隔膜より上のリンパ節転移や肺・肝・脳などへの転移）

IGCCCG予後分類（非セミノーマ）の目安

・予後良好群：精巣または後腹膜原発、肺以外の臓器転移なし、AFP＜1,000 ng/mL、hCG＜5,000 IU/L、LD＜基準上限の1.5倍（すべてを満たす） ・中間予後群：肺以外の臓器転移なし、マーカーのいずれかが中間域（AFP 1,000〜10,000 ng/mL、hCG 5,000〜50,000 IU/L、LD 基準上限の1.5〜10倍） ・予後不良群：縦隔原発、肺以外の臓器転移、またはマーカーが高値域（AFP＞10,000 ng/mL、hCG＞50,000 IU/L、LD＞基準上限の10倍）