治りかけの風邪が再燃？―薬を飲んで5日目に現れた「乾いた咳」の正体

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  薬剤性肺炎

   NSAIDsと抗菌薬の内服開始後数日で、乾性咳嗽・発熱、両側fine crackles、低酸素血症、両肺のびまん性すりガラス影が出現している。KL-6上昇とBALでのリンパ球著増（85%）は、薬剤に対する過敏反応による間質性肺炎として合致する。感染症、心不全、特発性肺線維症、ARDSはいずれも所見から否定的であり、薬剤投与と発症の時間的関係から薬剤性肺炎が最も考えられる。NSAIDsや抗菌薬はいずれも薬剤性肺障害の原因薬剤として知られている。治療は被疑薬の中止が基本で、低酸素血症を伴う例や改善しない例では副腎皮質ステロイドを用いる。

2. ×b.  急性左心不全

   急性左心不全では肺うっ血・肺水腫により呼吸困難、起座呼吸、水泡音（coarse crackles）などが出現し、胸部エックス線写真では心拡大、肺血管陰影の増強、蝶形陰影、胸水などを示す。BNPは心不全で通常100 pg/mL以上に上昇することが多い。本例では頸静脈怒張・下腿浮腫がなく心音も正常で、BNPは23.9 pg/mLとわずかな上昇にとどまり、心不全を支持する所見に乏しい。またBALでのリンパ球著増は心原性肺水腫では説明できない。

3. ×c.  日和見感染症

   日和見感染症は、HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・抗癌薬の投与、血液悪性腫瘍、コントロール不良の糖尿病など、免疫が低下した宿主に起こる感染症である。両側びまん性陰影を呈する代表はニューモシスチス肺炎やCMV肺炎で、前者ではβ-D-グルカンが上昇し、後者ではCMV抗原（アンチゲネミア）が陽性となる。本例には免疫低下の背景がなく（HbA1c 6.1%で糖尿病も認めない）、β-D-グルカン陰性・CMV抗原陰性であり否定的である。

4. ×d.  特発性肺線維症

   特発性肺線維症（IPF）は高齢男性・喫煙者に多い原因不明の慢性進行性の線維化性間質性肺炎で、乾性咳嗽と労作時呼吸困難が月〜年単位で進行し、ばち指を伴うことが多い。CTでは両側下葉背側・胸膜直下優位の網状影と蜂巣肺（UIPパターン）が特徴で、BALのリンパ球増多は目立たないことが多い。本例は数日の急性経過で、薬剤投与という誘因があり、CTで蜂巣肺などの線維化所見を認めず、BALはリンパ球が著増しているため合わない。

5. ×e.  急性呼吸促迫症候群

   ARDSは敗血症、重症肺炎、誤嚥、外傷などを契機に1週間以内に発症する非心原性の肺水腫で、ベルリン定義ではPEEP 5 cmH2O以上の条件下でPaO2/FIO2比300以下（200以下で中等症、100以下で重症）の高度な低酸素血症を伴う。本例は室内気でPaO2/FIO2比が約329であり、呼吸数20/分と呼吸状態も比較的保たれ、ARDSの酸素化障害の基準を満たさない。またARDSのBALは好中球が優位となり、本例のようなリンパ球の著増は示さない。