取り切る範囲は画像が決める―口腔底に及んだ舌癌の「過不足ない」手術

所見の整理

・60歳男性、3か月持続して改善しない舌の痛み。 ・部位は舌右縁から口腔底にかけてで、同部に粘膜不整がある。 ・生検で扁平上皮癌と確定している。 ・頸部リンパ節転移・遠隔転移はない（N0M0）。 ・口腔内写真（A・B）では舌右縁の不整な病変が口腔底側へ連続している。造影MRI脂肪抑制T1強調像（C）では右舌縁から口腔底に造影される腫瘍があり、PET/CT冠状断像（D）でも同部位にFDG（フルオロデオキシグルコース）の集積を認める。いずれも病変は右側に限局し、正中を越えていない。

診断

舌右縁から口腔底に進展した口腔扁平上皮癌（舌癌の口腔底浸潤）である。口腔癌の大部分は扁平上皮癌で、その中で最も多いのが舌癌であり、好発部位は舌縁（側縁）である。本例は舌縁と口腔底の境界にまたがっており、原発が舌か口腔底かを厳密に区別しにくいが、治療方針の考え方は同じである。3週間以上治らない舌の潰瘍・びらん・疼痛は、口内炎と決めつけず癌を疑って生検するのが原則である。

治療方針の考え方

口腔癌の根治治療の第一選択は外科的切除である。放射線療法や化学療法も一定の効果はあるが、切除可能な病変に対しては手術が最も確実に局所制御を得られるため標準治療とされ、放射線（±化学療法）は術後の補助療法や手術不能例・手術拒否例に用いられる。 切除範囲は、腫瘍を十分な安全域（マージン）をつけて取り切ることと、咀嚼・嚥下・構音といった舌の機能をできるだけ残すことの両立で決まる。本例は腫瘍が口腔底へ浸潤しているため舌の部分切除だけでは取り残しが生じ、口腔底も一塊に切除する必要がある。一方、正中を越えておらず舌の左側は温存できるため、舌全体を摘出する必要はない。したがって舌（部分〜半側）切除に口腔底切除を加えた術式が最も適切である。切除による欠損が大きい場合は、遊離皮弁（前腕皮弁や前外側大腿皮弁など）で同時に再建して機能を補う。

口腔癌の概要

・組織型の約90%以上が扁平上皮癌である。 ・部位別では舌癌が最も多く（口腔癌の半数前後）、ついで歯肉癌、口腔底癌、頬粘膜癌などが続く。舌癌は舌縁（側縁）に好発し、舌尖や舌背には少ない。 ・危険因子は喫煙、飲酒、不適合な義歯や鋭縁な歯による慢性機械的刺激、口腔衛生不良などである。白板症・紅板症は前癌病変として重要で、特に紅板症は癌化率が高い。 ・症状は治りにくい潰瘍・びらん、疼痛、硬結、出血などで、進行すると舌の運動障害による構音障害・嚥下障害を来す。 ・頸部リンパ節転移は顎下・上内深頸リンパ節に生じやすい。

病期分類の要点（UICC/AJCC 第8版）

T分類は腫瘍の最大径に加えて深達度（DOI: depth of invasion）で決まる。おおむね、T1は2cm以下かつDOI 5mm以下、T2は2cm以下でDOI 5mm超、または2cm超4cm以下でDOI 10mm以下、T3は4cmを超えるかDOI 10mmを超えるもの、T4aは下顎骨皮質・上顎洞・顔面皮膚などへ浸潤するもの、T4bは咀嚼筋間隙・翼状突起・頭蓋底などへ浸潤するもの、または内頸動脈を全周性に取り囲むものである。

治療の原則

・切除可能例では手術が第一選択である。舌癌の術式は、腫瘍の大きさ・進展範囲に応じて舌部分切除術 → 舌半側切除術 → 舌亜全摘術 → 舌全摘術と拡大し、隣接臓器（口腔底・下顎骨など）に浸潤があればそれらを合併切除する。 ・欠損が大きい場合は前腕皮弁、前外側大腿皮弁、腹直筋皮弁などの遊離皮弁で同時再建する。 ・頸部リンパ節転移があれば頸部郭清術を行う。臨床的に転移を認めなくても、深達度が大きい例では潜在的な転移の頻度が高く、予防的頸部郭清術が考慮される。 ・術後、切除断端陽性やリンパ節の節外浸潤などの高リスク因子があれば術後化学放射線療法を追加する。 ・手術困難例では放射線治療（組織内照射を含む）や化学放射線療法を行う。切除不能・再発・転移例ではシスプラチン、セツキシマブ（抗EGFR抗体）、ニボルマブ・ペムブロリズマブ（抗PD-1抗体）などによる薬物療法が用いられる。

画像検査の役割

MRIは軟部組織のコントラストに優れ、舌や口腔底での腫瘍の深さ・進展範囲や正中を越えるかどうかの評価に有用である。CTは下顎骨浸潤の評価に、PET/CTはリンパ節転移・遠隔転移・重複癌の検索に有用である。