黄疸より、腹痛より、「呼吸の速さ」を見よ―急性胆管炎が敗血症へ傾くサイン

急性胆管炎の患者を診察するとき、どの所見が「重症化（敗血症・臓器障害）への進行」を示し、緊急の対応を要するかを問う問題である。 急性胆管炎は、総胆管結石や腫瘍などで胆管が閉塞し、うっ滞した胆汁に細菌感染が起こる病態である。胆管内圧が上がると細菌やエンドトキシンが血中へ逆流しやすく、短時間で菌血症、敗血症、敗血症性ショックへ進行しうる。古典的にはCharcotの3徴（発熱、黄疸、右上腹部痛）が知られ、これにショック（血圧低下）と意識障害が加わったものをReynoldsの5徴と呼び、重篤な状態を示す。 選択肢のうち、黄疸（眼球結膜の黄染）、右上腹部の圧痛、背部の叩打痛は、胆管の閉塞や炎症そのものを反映する局所的な所見であり、診断の手がかりにはなるが、それだけで重症度が高いことを示すものではない。一方、頻呼吸はバイタルサインの異常であり、全身性の炎症反応や、敗血症で乳酸が蓄積して代謝性アシドーシスとなり呼吸で代償している状態、あるいは呼吸不全の始まりを示唆する。敗血症のスクリーニングに用いるqSOFA（quick SOFA）でも、呼吸数22回/分以上が項目の一つになっている。 したがって、急性胆管炎の経過中に頻呼吸が出現した場合は、敗血症・臓器障害への進行を考え、呼吸・循環の評価と全身管理を開始する。そのうえで、抗菌薬投与とともに、内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPによる経鼻胆道ドレナージやステント留置）などの胆道減圧を急ぐ必要がある。

急性胆管炎の診断（Tokyo Guidelines 2018：TG18）

A. 全身の炎症所見：発熱（38℃超）や悪寒戦慄、血液検査での炎症反応（白血球数異常、CRP上昇など）。 B. 胆汁うっ滞所見：黄疸（総ビリルビン2 mg/dL以上）、肝胆道系酵素の上昇。 C. 胆管病変の画像所見：胆管拡張、または原因となる狭窄・結石・ステントなどの所見。 Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかで確診、Aのいずれか＋BまたはCのいずれかで疑診とする。

重症度判定

重症（Grade Ⅲ）：次のいずれかの臓器障害を伴うもの。循環障害（ドパミン5 μg/kg/分以上、またはノルアドレナリンの使用を要する低血圧）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害（PaO2/FiO2比300未満）、腎機能障害（乏尿、または血清クレアチニン2.0 mg/dL超）、肝機能障害（PT-INR 1.5超）、血液凝固異常（血小板10万/μL未満）。 中等症（Grade Ⅱ）：臓器障害はないが、白血球数12,000/μL超または4,000/μL未満、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビン5 mg/dL以上、低アルブミン血症のうち2項目以上を満たすもの。 軽症（Grade Ⅰ）：上記のいずれにも該当しないもの。

治療の原則

すべての重症度で、抗菌薬投与と全身管理（輸液など）を開始する。中等症では早期の、重症では全身状態を安定させたうえで緊急の胆道ドレナージ（内視鏡的ドレナージが第一選択）を行う。軽症でも初期治療に反応しなければドレナージを考慮する。

Charcotの3徴とReynoldsの5徴

Charcotの3徴：発熱、黄疸、右上腹部痛。 Reynoldsの5徴：Charcotの3徴＋ショック＋意識障害。重症の急性閉塞性化膿性胆管炎を示唆する。