好きなジュースを嫌がる理由―よだれと母の口唇ヘルペスが指す「口の中」
第109回医師国家試験 H問題 第27問
国試問題にチャレンジ
1歳4か月の女児。4日前から発熱が続くため母親に連れられて来院した。4日前から毎日，最高で39℃以上の発熱を認める。咳嗽，鼻汁，嘔吐および下痢はない。食欲はやや低下し，普段よりよだれの量が多く，大好きなオレンジジュースも嫌がる様子がある。4種混合ワクチン，BCG，Hibワクチン，小児用肺炎球菌ワクチン及びMRワクチンの接種は終了している。保育所などの集団生活には入っていない。両親との3人暮らしで母親は口唇ヘルペスを繰り返している。意識レベルの低下はなく，全身状態はおおむね良好。体重10.0 kg。体温38.8℃。脈拍124/分，整。SpO2 98％（room air）。 診断に有用な所見が得られる診察はどれか。
- a.結膜の視診
- b.口腔内の視診
- c.頸部の触診
- d.胸部の聴診
- e.外陰部の視診
対話形式の解説
ドクター
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言葉で痛みを訴えられない乳幼児では、よだれの増加や酸っぱい飲み物を嫌がる様子が口腔内の有痛性病変のサインとなり、まず口の中を観察することが診断への近道です。家族、とくに母親の口唇ヘルペスと幼児の高熱・口内炎の組み合わせは、HSV-1初感染によるヘルペス性歯肉口内炎を強く示唆し、歯肉の発赤・腫脹と口腔前方に及ぶ多発性の小水疱・アフタが特徴です。ヘルパンギーナは口腔後方に限局して歯肉炎を伴わず、手足口病は手足の発疹、川崎病はいちご舌や結膜充血、麻疹はKoplik斑と、口腔所見の違いで鑑別できます。治療は抗ウイルス薬と脱水対策が柱で、症状と背景から「どこを診るべきか」を選ぶ力は、小児の発熱診療の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・1歳4か月の女児。4日間続く39℃以上の高熱 ・咳嗽・鼻汁なし（上気道炎・下気道炎らしくない）、嘔吐・下痢なし（胃腸炎らしくない） ・よだれが増え、食欲が落ち、好物のオレンジジュース（酸味が強く、口の中の傷にしみる飲み物）を嫌がる → 口の中に痛みがあることを強く示唆する ・定期予防接種（4種混合、BCG、Hib、小児用肺炎球菌、MR）は済んでいる ・集団生活はなく、家族は両親のみ。母親が口唇ヘルペスを繰り返している → 家庭内での単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus：HSV）感染の機会がある ・意識は保たれ全身状態はおおむね良好、SpO2 98％
診断へのプロセス
乳幼児は痛みを言葉で表現できないため、「よだれが増える」「飲食を嫌がる（特に酸っぱいもの・熱いもの）」は口腔内の有痛性病変を示すサインとして重要である。保育所に通っておらず、感染源となり得るのは家族に限られる。その中で母親が口唇ヘルペスを繰り返していることから、母親から子へのHSV-1の初感染、すなわちヘルペス性歯肉口内炎が最も考えやすい。HSV-1の初感染は乳幼児期（特に1〜3歳頃）に多く、高熱が数日続き、歯肉の発赤・腫脹・出血と、口腔粘膜・舌・口唇に多数の小水疱やアフタ（浅い潰瘍）を生じる。 鑑別としては、エンテロウイルスによるヘルパンギーナや手足口病（集団生活がないためやや考えにくく、ヘルパンギーナの病変は軟口蓋など口腔後方に限局し歯肉炎は伴わない）、川崎病（眼球結膜充血、口唇の紅潮やいちご舌、頸部リンパ節腫脹、発疹、四肢末端の変化を伴う）などが挙がる。意識障害がないことから、HSVによる脳炎を示唆する所見はない。
設問の考え方
これらの鑑別はいずれも、口の中を観察すれば大きく絞り込める。歯肉の発赤・腫脹と口腔内の多発性の小水疱・アフタが確認できれば、ヘルペス性歯肉口内炎の診断に強く近づく。したがって、診断に有用な所見が得られる診察は口腔内の視診である。
選択肢考察
- ×a. 結膜の視診
誤り。結膜の視診は、川崎病（眼脂を伴わない両側眼球結膜充血）、アデノウイルス感染症（咽頭結膜熱：発熱・咽頭炎・結膜炎）、麻疹などを考える際に重要である。しかし本症例には目の症状の訴えがなく、咽頭結膜熱で通常みられる咽頭痛以外の上気道症状もない。よだれや酸っぱい飲み物を嫌がるという口腔内の痛みを示す情報と、母親の口唇ヘルペスという背景からは、まず確認すべき部位は口腔内であり、結膜の観察は診断の決め手にならない。
- ○b. 口腔内の視診
正しい。よだれの増加と好物の酸っぱいジュースを嫌がる様子は、口腔内の有痛性病変を強く示唆する。母親が口唇ヘルペスを繰り返していることから、HSV-1の初感染によるヘルペス性歯肉口内炎が疑われ、口腔内を観察して歯肉の発赤・腫脹・易出血性や、口唇・舌・頬粘膜の多発する小水疱やアフタを確認できれば診断に直結する。また、病変の分布（歯肉炎の有無、口腔前方か後方か）を見ることで、ヘルパンギーナや手足口病、川崎病のいちご舌などとの鑑別にも役立つ。
- ×c. 頸部の触診
誤り。ヘルペス性歯肉口内炎では、所属リンパ節である顎下・頸部のリンパ節が腫れて圧痛を伴うことがよくある。また頸部リンパ節腫脹は川崎病の主要症状の一つでもある。しかし頸部リンパ節腫脹は多くの感染症でみられる非特異的な所見であり、それだけで原因疾患を特定することはできない。口腔内の視診に比べると診断的価値は低い。
- ×d. 胸部の聴診
誤り。胸部の聴診は肺炎や細気管支炎などの下気道感染症の評価に重要である。しかし本症例は咳嗽や鼻汁がなく、SpO2 98％と酸素化も良好で、全身状態もおおむね保たれている。呼吸器感染症を示唆する情報が乏しく、聴診で診断に役立つ異常所見が得られる可能性は低い。
- ×e. 外陰部の視診
誤り。外陰部の視診は、性器ヘルペス（主にHSV-2、近年はHSV-1も多い）やおむつ皮膚炎、尿路感染症の背景となる局所病変を評価する際には意味がある。しかし本症例で示されている手がかりは口腔内の痛みと母親の口唇ヘルペスであり、外陰部の異常を示す訴えはない。診断に有用な所見が得られる部位とはいえない。
ヘルペス性歯肉口内炎
・原因：主に単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）の初感染。感染者の唾液や口唇ヘルペスの病変との接触（キスや食器の共有など）でうつる。成人の口唇ヘルペスは、神経節（三叉神経節）に潜伏したHSV-1が再活性化したもので、乳幼児への感染源となりやすい。 ・好発年齢：乳幼児期（1〜3歳頃）。 ・症状：39℃前後の高熱が数日続く。歯肉の発赤・腫脹・出血、口唇・舌・頬粘膜・口蓋の多発する小水疱とそれが破れたアフタ。強い痛みのため、よだれ、不機嫌、哺乳・摂食の拒否が目立ち、脱水に陥りやすい。顎下・頸部リンパ節腫脹を伴う。発熱はおおむね数日〜1週間、口腔病変は1〜2週間で治癒する。 ・診断：特徴的な臨床像で診断することが多い。必要に応じて、水疱内容からのウイルス抗原検出（迅速診断キット）やPCR、Tzanck試験（多核巨細胞の確認）を行う。 ・治療：抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル）を早期に投与すると症状の期間が短縮する。脱水への対応（必要なら輸液）が重要で、食事は刺激の少ないもの（酸味・塩味・熱いものを避け、冷たく軟らかいもの）を勧める。
乳幼児の口腔内に病変をきたす主な疾患
・ヘルペス性歯肉口内炎（HSV-1）：歯肉炎を伴い、病変は口腔の前方（歯肉・舌・口唇・頬粘膜）にも広く分布する。通年性。 ・ヘルパンギーナ（主にコクサッキーA群ウイルス）：軟口蓋〜口蓋垂付近の口腔後方に小水疱・潰瘍。歯肉炎は伴わない。発熱は2〜3日程度。夏季に流行。 ・手足口病（コクサッキーA16、エンテロウイルス71など）：口腔内の水疱・潰瘍に加え、手掌・足底・殿部などの水疱性発疹。夏季に流行。 ・川崎病：口唇の紅潮・亀裂、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤。水疱や潰瘍は作らない。 ・麻疹：頬粘膜のKoplik斑（白色の小斑点）。
HSV感染症のその他の病型
口唇ヘルペス（再活性化）、カポジ水痘様発疹症（アトピー性皮膚炎などの皮膚病変上に広がる）、ヘルペス性角結膜炎、性器ヘルペス、単純ヘルペス脳炎（側頭葉が好発部位）、新生児ヘルペス（産道感染など、重症化しやすい）などがある。
POINT
・乳幼児の「よだれが増える」「酸っぱいもの・熱いものを嫌がる」「哺乳・摂食を嫌がる」は口腔内の痛みを示すサイン → 口腔内を観察する。 ・家族（特に母親）の口唇ヘルペス＋幼児の高熱と口内炎 → HSV-1初感染によるヘルペス性歯肉口内炎。 ・ヘルペス性歯肉口内炎は歯肉炎を伴い、口腔前方にも病変が広がる。ヘルパンギーナは口腔後方（軟口蓋）に限局し歯肉炎はない。 ・治療は抗ウイルス薬（アシクロビルなど）と脱水対策。