「歩けない」を車椅子で終わらせない―頸椎OPLL術後の転倒にどう向き合うか
第109回医師国家試験 G問題 第60問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。歩きにくさと転倒しやすいこととを主訴に車椅子で来院した。5年前に頸椎後縦靱帯骨化症に対して椎弓形成術を受け，その後T字杖歩行が可能となり在宅生活は自立したが四肢のしびれ感は続いていた。1週前に居室で転倒し，転倒直後には右足関節の痛みを自覚したが腫脹はなかった。右足関節の痛みは改善したが，歩行困難があり転倒しやすいため受診した。妻と娘との3人暮らし。要支援2の認定を受けている。意識は清明。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧116/74 mmHg。呼吸数24/分。徒手筋力テストで上肢は5，下肢は4である。つま先立ちと片足立ちとは不安定で転倒しやすい状態である。アキレス腱反射は軽度亢進している。右足関節エックス線写真に異常を認めない。 この患者への対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a.大腿四頭筋訓練
- b.自宅の環境整備
- c.電動車椅子処方
- d.短下肢装具処方
- e.バランス訓練
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頸椎後縦靱帯骨化症の術後には、しびれや腱反射亢進などの脊髄障害が残ることが多く、加齢や転倒後の活動低下が重なると下肢筋力とバランス能力が落ちて転倒しやすくなります。下肢MMT 4は軽度の筋力低下であり、大腿四頭筋などの筋力訓練とバランス訓練で歩行の安定化を図り、自宅内での転倒には手すり設置や段差解消などの環境整備で対応します。歩行能力が残っている段階での電動車椅子導入は廃用を進め、短下肢装具は下垂足や尖足など足関節の問題がある場合に用いるため、本例には適しません。OPLLの患者は脊柱管が狭く軽微な外傷でも頸髄損傷を起こしうるため、残存機能を正しく評価したうえで転倒予防に取り組む視点が、リハビリテーションと在宅支援の基本になります。
解答・解説
正解はa, b, eです
所見の整理
・72歳の高齢男性で、要支援2の認定を受けている。妻・娘と同居。 ・5年前に頸椎後縦靱帯骨化症（OPLL）に対して椎弓形成術を受け、T字杖歩行で在宅生活は自立していたが、四肢のしびれ感は残存していた。 ・1週前に居室内で転倒し右足関節痛が出たが、腫脹はなく痛みも改善し、エックス線写真でも異常はない。つまり足関節の骨折などの器質的損傷は否定的である。 ・それにもかかわらず歩行困難と易転倒性があり、車椅子で来院した。 ・徒手筋力テスト（MMT）で上肢は5（正常）、下肢は4（重力と中等度の抵抗に抗して動かせるが、正常よりは弱い＝軽度の筋力低下）。 ・つま先立ち・片足立ちが不安定で、アキレス腱反射は軽度亢進している。
病態の考え方
後縦靱帯骨化症は、椎体の後面を縦に走る後縦靱帯が骨化して脊柱管を狭め、脊髄を前方から圧迫する疾患である。頸椎に生じると頸髄症（四肢のしびれ、手指の巧緻運動障害、痙性歩行、深部腱反射亢進など）を来す。椎弓形成術で除圧しても、長期間の圧迫で生じた脊髄障害は完全には回復しないことが多く、本例でも四肢のしびれやアキレス腱反射の軽度亢進（上位運動ニューロン障害を示す所見）が後遺症として残っていると考えられる。 ここに加齢による筋力低下と、1週前の転倒・足関節痛を契機とした活動量の低下（廃用）、転倒への恐怖心が重なり、下肢筋力とバランス能力が低下して歩行が不安定になったと考えられる。片麻痺はなく、上肢筋力も保たれていることから、新たな脳血管障害や、転倒による頸髄損傷の急性増悪を示唆する所見には乏しい（ただし神経症状が進行する場合は画像による再評価が必要である）。
設問の考え方
本例の問題は「下肢の軽度筋力低下」「バランス能力の低下」「転倒しやすさ」である。対応としては、低下した機能を回復させるリハビリテーション（下肢筋力強化訓練、バランス訓練）と、転倒しても重大な外傷に至らないよう生活環境を整えること（環境整備）が基本となる。一方、残された歩行能力を奪うような過剰な補装具の導入や、所見に合わない装具の処方は適切でない。
選択肢考察
- ○a. 大腿四頭筋訓練
大腿四頭筋は膝関節を伸展させる強力な筋で、立ち上がり、歩行時の膝の支持、階段昇降に欠かせない。高齢者では加齢や活動量低下で特に衰えやすく、その筋力低下は転倒の重要な危険因子となる。本例は下肢MMT 4と軽度の筋力低下があり、完全な麻痺ではないため筋力強化の効果が期待できる。歩行の安定化と転倒予防のために大腿四頭筋訓練を行うのは適切である。
- ○b. 自宅の環境整備
本例は自宅の居室内で転倒しており、自宅環境に転倒の要因が潜んでいる可能性がある。段差の解消、手すりの設置（廊下、トイレ、浴室、階段など）、床の滑り止め、つまずきやすい敷物や電気コードの整理、夜間の照明確保などで転倒リスクを減らすことができる。要支援2の認定を受けているため、介護保険（介護予防サービス）による住宅改修費の支給や福祉用具の利用も可能である。適切な対応である。
- ×c. 電動車椅子処方
本例は下肢筋力が4と保たれており、もともとT字杖歩行で在宅生活が自立していた。今回の歩行困難は転倒後の活動低下などによる一時的な機能低下の要素が大きく、訓練による改善が見込まれる。この段階で電動車椅子を導入すると歩く機会が減り、かえって下肢筋力やバランス能力の廃用性低下を進めてしまう。電動車椅子は、上下肢とも高度に障害されて自力歩行も手動車椅子の操作も困難な場合などに考慮されるもので、本例には適応がない。
- ×d. 短下肢装具処方
短下肢装具は、足関節背屈筋（前脛骨筋など）の麻痺による下垂足や、痙縮による尖足など、足関節の不安定性や変形がある場合に、遊脚期のつま先の引っかかりを防ぎ立脚期を安定させる目的で用いられる。本例では下肢の筋力低下は軽度で下垂足や尖足を示す記載はなく、足関節のエックス線写真も正常で、足関節の痛みも改善している。短下肢装具の適応はない。
- ○e. バランス訓練
つま先立ちや片足立ちが不安定であることから、立位・歩行時のバランス能力が低下している。頸髄症では脊髄後索の障害による深部感覚（位置覚・振動覚）の低下も加わり、バランスを崩しやすい。片足立ち、継ぎ足立ち、重心移動訓練などのバランス訓練は、筋力訓練と組み合わせることで高齢者の転倒予防に有効とされている。適切な対応である。
後縦靱帯骨化症（OPLL）
脊椎の後縦靱帯が異所性に骨化し、脊柱管が狭くなって脊髄や神経根が圧迫される疾患である。中年以降の男性に多く、日本人を含む東アジアで頻度が高い。糖尿病や肥満との関連が指摘されている。国の指定難病である。 ・好発部位：頸椎が最も多い。 ・症状：頸部痛、上肢のしびれ・痛みに始まり、進行すると手指の巧緻運動障害（箸が使いにくい、ボタンがかけにくい）、痙性歩行、膀胱直腸障害などの脊髄症状が出現する。深部腱反射亢進、Hoffmann反射などの病的反射がみられる。 ・注意点：脊柱管が狭いため、転倒などの軽微な外傷でも頸髄損傷（特に中心性頸髄損傷）を起こしやすい。このためOPLLの患者では転倒予防が特に重要である。 ・診断：単純エックス線側面像やCTで椎体後縁の骨化巣を確認し、MRIで脊髄の圧迫の程度を評価する。 ・治療：軽症では経過観察や保存療法を行い、脊髄症状が進行する場合は手術（椎弓形成術などの後方除圧術、骨化巣を摘出・浮上させる前方除圧固定術など）を行う。術後も脊髄障害が後遺症として残ることが少なくない。
高齢者の転倒予防
転倒の危険因子には、下肢筋力低下、バランス障害、歩行障害、転倒歴、視力障害、認知機能低下、多剤服用（特に睡眠薬・降圧薬など）、住環境の問題などがある。対策としては、筋力訓練とバランス訓練を組み合わせた運動療法、服薬の見直し、住環境の整備、適切な歩行補助具の使用が基本である。過度な安静や安易な車椅子導入は廃用症候群を招き、かえって転倒リスクを高める。
徒手筋力テスト（MMT）の段階
5：強い抵抗に抗して全可動域を動かせる（正常） 4：重力と中等度の抵抗に抗して全可動域を動かせる 3：重力に抗して全可動域を動かせるが、抵抗には抗せない 2：重力を除けば全可動域を動かせる 1：筋収縮はみられるが関節は動かない 0：筋収縮もみられない
POINT
・頸椎OPLL術後でも脊髄障害（しびれ、腱反射亢進など）が残存することが多く、転倒しやすい。 ・下肢筋力低下が軽度（MMT 4）でバランス障害が主体なら、大腿四頭筋などの下肢筋力訓練とバランス訓練で歩行の安定化を図る。 ・自宅内での転倒には、手すり設置・段差解消などの環境整備が有効で、介護保険による住宅改修も利用できる。 ・歩行能力が残っている患者に電動車椅子を導入すると廃用を進める。 ・短下肢装具は下垂足・尖足など足関節の問題がある場合に処方する。 ・OPLLの患者は脊柱管が狭く、軽微な外傷でも頸髄損傷を起こしやすいため転倒予防が重要である。