「仕方なく来た」20歳―ひきこもりの青年に最初にかける言葉

所見の整理

・20歳男性。大学入学の半年後から通学しなくなり、約1年半が経過している。 ・昼夜逆転の生活で、ほとんどの時間を自室でインターネットゲームなどをして過ごす。一方で、月1回程度は趣味の集まりに参加し、ときには買い物にも出かける。 ・食事や入浴は不規則ながら行えており、日常生活の基本的な部分は保たれている。 ・受診は家族に連れられた形で、本人は「仕方なく来院した」と述べるが、礼節は保たれ、質問には的確に答え、表情も自然である。身体所見に異常はない。

状態の評価

社会参加（就学）を避けて6か月以上おおむね家庭にとどまっているが、趣味の用事のときには外出できている。これはいわゆる「ひきこもり」のうち、趣味に関する用事のときだけ外出する「準ひきこもり」に相当する状態である。 ひきこもりは病名ではなく状態像であり、その背景には統合失調症、うつ病、不安症（社交不安症など）、発達障害（自閉スペクトラム症、ADHD）、適応障害、ゲーム障害など多様な精神疾患が隠れていることもあれば、明らかな精神疾患を伴わない場合もある。 本例では、礼節が保たれ、受け答えが的確で、表情の動きも自然であることから、幻覚・妄想や思考障害を伴う統合失調症、感情の平板化、重いうつ状態などを示唆する所見は初診時点では見当たらない。ただし、これだけの情報で背景疾患の有無を判断することはできず、通学しなくなった理由も不明のままである。

まず何をすべきか

この段階で医師に求められるのは、指導や行動の指示ではなく、本人との信頼関係（ラポール）を築きながら情報を集めることである。本人は家族に促されて不本意ながら来院しており、いきなり生活の改善を指示すれば反発を招き、受診そのものが途切れてしまう危険がある。一方で「仕方なく」とはいえ来院したこと自体は、本人も現状に何らかの問題意識を持っている可能性を示している。 したがって、まずは本人が今の生活をどう感じているか、困っていることや悩みはないかを本人の言葉で語ってもらい、受容的・共感的に耳を傾ける（傾聴する）ことが最初の対応となる。そのうえで、大学に行かなくなったきっかけ、対人関係、気分・意欲・不安、睡眠、ゲームへののめり込みの程度などを評価し、背景にある問題や介入の糸口を探っていく。

ひきこもりの定義

厚生労働省の「ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン」（2010年）では、ひきこもりを「様々な要因の結果として社会的参加（義務教育を含む就学、非常勤職を含む就労、家庭外での交遊など）を回避し、原則的には6か月以上にわたっておおむね家庭にとどまり続けている状態（他者と交わらない形での外出はしていてもよい）」と定義している。これは診断名ではなく状態像を表す言葉である。

狭義・準・広義のひきこもり

内閣府の調査では、次のように区分されている。 ・狭義のひきこもり：「ふだんは家にいるが、近所のコンビニなどには出かける」「自室からは出るが、家からは出ない」「自室からほとんど出ない」 ・準ひきこもり：「ふだんは家にいるが、自分の趣味に関する用事のときだけ外出する」 ・広義のひきこもり：狭義と準ひきこもりを合わせたもの 2010年の調査（15～39歳対象）では、狭義のひきこもりが約23.6万人、準ひきこもりが約46.0万人、広義のひきこもりが約69.6万人と推計された。その後の調査では中高年層を含めた推計も行われ、ひきこもりの長期化・高年齢化が社会的課題となっている。本例は趣味の集まりには出かけているため、準ひきこもりに当たる。

背景にある精神疾患の評価

ひきこもりの背景として、統合失調症、うつ病、社交不安症などの不安症、強迫症、自閉スペクトラム症やADHDなどの発達障害、適応障害、パーソナリティ障害、ゲーム障害などが挙げられる。初診で明らかな精神症状がなくても、継続的な面接の中で症状が明らかになることも少なくないため、一度の診察で結論を出さず経過を追うことが重要である。

支援の進め方

支援は一般に、家族支援（家族相談・家族教室）→本人への個人療法（面接・カウンセリング）→集団での活動（デイケア、居場所づくり）→就学・就労支援、と段階的に進められる。本人が受診を望まない場合には、まず家族を支援し、家族を通じて本人との接点を作ることも多い。いずれの段階でも、本人の意思を尊重し、指示や説得よりも信頼関係の構築を優先する。