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高熱が下がったら発疹が出た―突発性発疹とヒトヘルペスウイルスの8兄弟

第109回医師国家試験 F問題 第13問

国試問題にチャレンジ

第109回 F問題 第13問

ヒトヘルペスウイルスによる疾患はどれか。

  1. a.手足口病
  2. b.伝染性紅斑
  3. c.突発性発疹
  4. d.伝染性軟属腫
  5. e.尖圭コンジローマ
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、小児に多い発疹性疾患や皮膚のウイルス性病変について、原因ウイルスを正しく対応づけられるかを問う問題だ。キーワードはヒトヘルペスウイルス。まずはこのウイルス群の共通点から確認しよう。
医学生医学生
ヘルペスというと口唇ヘルペスや帯状疱疹を思い浮かべます。潜伏して再活性化するウイルスでしたよね。
ドクタードクター
その通り。ヘルペスウイルス科は二本鎖DNAウイルスで、ヒトを宿主とするものはHHV-1から8まで8種類ある。初感染のあとも神経細胞やリンパ球などに潜伏して生涯体内にとどまり、免疫が落ちたときに再活性化するのが共通の特徴だ。
医学生医学生
微生物学の講義で番号を覚えさせられました。1と2が単純ヘルペス、3が水痘・帯状疱疹、4がEBウイルス、5がサイトメガロ……6と7が少し曖昧です。
ドクタードクター
そこが今回の核心だ。HHV-6、主に6Bと、HHV-7は突発性発疹の原因になる。だから正解は突発性発疹だね。
医学生医学生
突発性発疹は、高熱が下がったころに発疹が出る病気ですよね。小児科実習で、お母さんが「熱が下がったのに今度はブツブツが出た」と心配していました。
ドクタードクター
まさに典型経過だ。生後6か月から2歳頃の乳幼児に多く、38〜40℃の高熱が3日前後続いたあと、解熱とほぼ同時に体幹中心の小さな紅斑や丘疹が出る。熱が高いわりに機嫌は比較的よいことが多いけれど、有熱期に熱性けいれんを起こすことがあるから注意が必要だ。
医学生医学生
HHV-7はなぜ別にあるんでしょう。2回かかることもあるんですか。
ドクタードクター
いい疑問だね。HHV-7による突発性発疹はHHV-6よりやや遅い年齢でみられ、「2度目の突発性発疹」として経験されることがある。原因ウイルスが2種類あるから、2回かかりうるわけだ。では、ほかの疾患の原因ウイルスも整理しよう。手足口病は？
医学生医学生
夏に保育園で流行るものですよね。水疱ができるので、ヘルペスの仲間かと思ってしまいました。
ドクタードクター
水疱ができるから紛らわしいけれど、手足口病はエンテロウイルス属、つまりRNAウイルスによるものだ。コクサッキーウイルスA16やエンテロウイルスA71が代表で、近年はコクサッキーA6なども流行の原因になる。A71では無菌性髄膜炎や脳炎などの中枢神経合併症に注意したい。
医学生医学生
伝染性紅斑はりんご病で、パルボウイルスB19でしたね。
ドクタードクター
正解。パルボウイルスB19は一本鎖DNAウイルスで、両頬の平手打ち様紅斑と四肢のレース状紅斑が特徴だ。発疹が出たころにはもう感染力がほぼないのがポイント。赤芽球系前駆細胞に感染するから、溶血性貧血の患者では無形成発作、妊婦では胎児水腫を起こしうる。
医学生医学生
伝染性軟属腫は水いぼですよね。皮膚科実習で、中心がへこんだ光沢のある丘疹を見ました。
ドクタードクター
よく観察していたね。中心の臍窩が特徴で、原因はポックスウイルス科の伝染性軟属腫ウイルスだ。小児に多く、皮膚どうしの接触やタオル、ビート板を介してうつる。アトピー性皮膚炎などでバリア機能が落ちた皮膚にできやすい。
医学生医学生
尖圭コンジローマはHPVですよね。HPVというと子宮頸癌の16型、18型を思い出します。
ドクタードクター
そこは混同しやすいので注意。尖圭コンジローマは主に低リスク型の6型・11型によるもので、外陰部や肛門周囲に乳頭状・鶏冠状のいぼをつくる性感染症だ。16型・18型などの高リスク型は子宮頸癌の主な原因だね。
医学生医学生
選択肢の中で、ヘルペスウイルス科に属するのは突発性発疹の原因だけ、ということですね。
ドクタードクター
その通り。最後に残りのHHVも押さえておこう。HHV-4のEBウイルスは伝染性単核球症やBurkittリンパ腫、上咽頭癌。HHV-5のサイトメガロウイルスは先天性感染や免疫不全者の網膜炎・肺炎・腸炎。HHV-8はKaposi肉腫の原因だ。それからHHV-6は、薬剤性過敏症症候群（DIHS）で再活性化することでも知られている。
医学生医学生
番号と別名、代表疾患をセットで覚えるとよさそうですね。CBTでも何度も出てきた気がします。
ドクタードクター
国家試験でも繰り返し問われるところだ。小児の発疹症も、麻疹・風疹・水痘・突発性発疹・伝染性紅斑・手足口病と原因ウイルスを一覧で整理しておくと、臨床で鑑別するときにも役立つよ。

まとめ

突発性発疹はヒトヘルペスウイルス6（主に6B）および7が原因で、乳幼児に3日前後の高熱が続いた後、解熱とともに体幹中心の発疹が出るのが典型経過であり、有熱期の熱性けいれんに注意が必要です。手足口病はエンテロウイルス属（コクサッキーA16、エンテロウイルスA71など）、伝染性紅斑はパルボウイルスB19、伝染性軟属腫はポックスウイルス、尖圭コンジローマはHPV 6・11型が原因で、いずれもヘルペスウイルスではありません。ヘルペスウイルスは二本鎖DNAウイルスで、潜伏感染と再活性化が共通の特徴であり、HHV-1〜8はHSV-1・2、VZV、EBV、CMV、HHV-6・7、Kaposi肉腫関連ウイルスと対応します。番号・別名・代表疾患を一対一で整理しておくことは、国家試験対策だけでなく、小児の発疹症や免疫不全者の感染症を鑑別する臨床の場面でも大きな助けになります。

解答・解説

正解はcです

小児期に多い発疹性ウイルス感染症と皮膚のウイルス性腫瘤について、それぞれの原因ウイルスを正しく対応づけられるかを問う問題である。 ヒトヘルペスウイルス（human herpesvirus：HHV）はヘルペスウイルス科に属する二本鎖DNAウイルスで、ヒトを宿主とするものは8種類知られている。共通の特徴は、初感染の後も神経細胞やリンパ球などに潜伏感染して生涯体内にとどまり、免疫が低下したときなどに再活性化することである。 選択肢の疾患の原因ウイルスを整理すると、手足口病はエンテロウイルス属（コクサッキーウイルスA群やエンテロウイルスA71など、RNAウイルス）、伝染性紅斑はパルボウイルスB19（一本鎖DNAウイルス）、突発性発疹はHHV-6（主にHHV-6B）およびHHV-7、伝染性軟属腫はポックスウイルス科の伝染性軟属腫ウイルス、尖圭コンジローマはヒトパピローマウイルス（HPV）である。したがってヘルペスウイルスによるものは突発性発疹である。 8種類のHHVとその代表的疾患（補足欄参照）は国家試験で繰り返し問われるため、番号と別名を一対一で覚えておくとよい。

選択肢考察

  1. ×a.  手足口病

    誤り。手足口病はピコルナウイルス科エンテロウイルス属のRNAウイルスによる疾患で、主な原因はコクサッキーウイルスA16、エンテロウイルスA71（EV71）であり、近年はコクサッキーウイルスA6なども流行の原因となる。夏季に乳幼児の間で飛沫・接触・糞口感染により集団発生し、手掌・足底などの水疱性発疹と口腔内の水疱・潰瘍を特徴とする。EV71感染では無菌性髄膜炎や脳炎などの中枢神経合併症に注意が必要である。ヘルペスウイルスとは無関係である。

  2. ×b.  伝染性紅斑

    誤り。伝染性紅斑（いわゆるりんご病）の原因はパルボウイルスB19（一本鎖DNAウイルス）である。両頬に境界明瞭な紅斑が出現し（平手打ち様）、続いて四肢にレース状・網目状の紅斑がみられる。発疹が出る時期にはすでに感染力はほぼ失われている。成人では関節痛・関節炎や頭痛を伴うことがある。赤芽球系前駆細胞に感染するため、溶血性貧血患者では無形成発作（aplastic crisis）を、妊婦が感染すると胎児水腫を起こしうる点が重要である。

  3. ○c.  突発性発疹

    正しい。突発性発疹の原因はHHV-6（主にHHV-6B）とHHV-7であり、いずれもヘルペスウイルス科に属する。主に生後6か月〜2歳頃の乳幼児に起こり、38〜40℃の高熱が3日前後続いたのち、解熱とほぼ同時に体幹を中心とした小さな紅斑・丘疹が出現するのが典型経過である。熱が高いわりに全身状態は比較的保たれるが、有熱期に熱性けいれんを起こすことがある。HHV-7による突発性発疹はHHV-6によるものよりやや遅い年齢でみられ、2度目の突発性発疹として経験されることがある。

  4. ×d.  伝染性軟属腫

    誤り。伝染性軟属腫（いわゆる水いぼ）は、ポックスウイルス科に属する伝染性軟属腫ウイルス（DNAウイルス）による皮膚感染症である。中心に臍窩（へそ状のくぼみ）をもつ光沢のある小丘疹が多発し、内部には白色の粥状物質（軟属腫小体）を含む。小児に多く、皮膚どうしの直接接触や、タオル・ビート板などを介した間接接触で広がる。アトピー性皮膚炎などでバリア機能が低下した皮膚に生じやすい。

  5. ×e.  尖圭コンジローマ

    誤り。尖圭コンジローマはヒトパピローマウイルス（HPV、パピローマウイルス科のDNAウイルス）による性感染症で、外陰部・肛門周囲などに乳頭状・鶏冠状のいぼを形成する。原因の大部分は低リスク型のHPV 6型・11型である。HPVは100種類以上の遺伝子型に分けられ、16型・18型などの高リスク型は子宮頸癌の主な原因となる点もあわせて押さえておきたい。

ヒトヘルペスウイルス8種と代表的疾患

HHV-1：単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）…口唇ヘルペス、ヘルペス性歯肉口内炎、角膜ヘルペス、単純ヘルペス脳炎（成人の散発性脳炎で最多）、Kaposi水痘様発疹症 HHV-2：単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2）…性器ヘルペス、新生児ヘルペス HHV-3：水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）…水痘（初感染）、帯状疱疹（知覚神経節に潜伏したウイルスの再活性化）、Ramsay Hunt症候群 HHV-4：Epstein-Barrウイルス（EBV）…伝染性単核球症、Burkittリンパ腫、上咽頭癌、慢性活動性EBウイルス感染症 HHV-5：サイトメガロウイルス（CMV）…先天性サイトメガロウイルス感染症（巨細胞封入体症）、免疫不全者の網膜炎・肺炎・腸炎 HHV-6：突発性発疹（主にHHV-6B）、薬剤性過敏症症候群（DIHS）での再活性化 HHV-7：突発性発疹 HHV-8：Kaposi肉腫関連ヘルペスウイルス（KSHV）…Kaposi肉腫、原発性体腔液リンパ腫、多中心性Castleman病の一部

選択肢に登場した他のウイルスの分類

エンテロウイルス属（コクサッキーウイルス、エンテロウイルスA71）：ピコルナウイルス科、一本鎖RNA パルボウイルスB19：パルボウイルス科、一本鎖DNA 伝染性軟属腫ウイルス：ポックスウイルス科、二本鎖DNA ヒトパピローマウイルス：パピローマウイルス科、二本鎖DNA

発疹を伴う小児感染症の原因ウイルス

麻疹：麻疹ウイルス、風疹：風疹ウイルス、水痘：VZV、突発性発疹：HHV-6/7、伝染性紅斑：パルボウイルスB19、手足口病・ヘルパンギーナ：エンテロウイルス属

POINT

・突発性発疹の原因はHHV-6（主に6B）とHHV-7である。 ・手足口病＝コクサッキーA16・エンテロウイルスA71など、伝染性紅斑＝パルボウイルスB19、伝染性軟属腫＝ポックスウイルス、尖圭コンジローマ＝HPV 6・11型。 ・HHV-1〜8の番号・別名・代表疾患を対応させて覚える（HHV-4＝EBV、HHV-5＝CMV、HHV-8＝Kaposi肉腫）。 ・ヘルペスウイルスは潜伏感染と再活性化が共通の特徴である。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。