子宮底が消えた！胎盤娩出直後の激痛と大出血―子宮内反症は「戻す」が最優先
第109回医師国家試験 E問題 第44問
国試問題にチャレンジ
34歳の女性。1回経妊1回経産婦。妊娠39週に陣痛発来し入院した。妊娠中の異常は指摘されていない。陣痛開始7時間後に児を娩出するまでの経過に異常はなかった。児娩出30分後に胎盤が娩出したが，直後から強い下腹部痛と大量の性器出血とがみられた。呼吸困難はない。意識は清明。脈拍104/分，整。血圧104/62 mmHg。呼吸数18/分。腹部の触診で子宮底を触れない。内診で腟内に手拳大の充実性腫瘤を触れる。腹部超音波検査で腹腔内に液体貯留を認めない。この時点までの外出血量は1,400 mLで，性器出血は次第に減少してきているが下腹部痛は持続している。輸液を開始するとともに，輸血の準備を開始した。 次に行う対応として適切なのはどれか。
- a.子宮整復
- b.腟血腫除去術
- c.子宮動脈塞栓術
- d.単純子宮全摘術
- e.子宮底輪状マッサージ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胎盤娩出直後に強い下腹部痛と大量出血が起こり、腹部で子宮底を触れず腟内に充実性腫瘤を触れる場合は、子宮底が裏返って下降した子宮内反症を考えます。治療は輸液・輸血による全身管理と並行して直ちに行う子宮整復で、用手整復（ジョンソン法）を基本に、整復困難なら子宮弛緩薬や麻酔を用い、整復後は子宮収縮薬で再内反を防ぎます。時間がたつと頸部が収縮して整復が難しくなるため、早期の対応が重要です。子宮底輪状マッサージは弛緩出血の処置であり、子宮動脈塞栓術や子宮全摘術は他の手段で止血できない場合の選択肢です。産後出血では「子宮底の位置と硬さ」を確認することが原因鑑別の出発点であり、分娩管理の基本として身につけておきたい視点です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
34歳の1回経産婦。妊娠経過と、陣痛開始から児娩出までの分娩経過に異常はない。児娩出30分後に胎盤が娩出された直後から、強い下腹部痛と大量の性器出血が出現した。 ・全身状態：意識は清明、呼吸困難なし。脈拍104/分、収縮期血圧104 mmHgでショックインデックス（SI＝心拍数÷収縮期血圧）は1.0である。妊産婦ではSI 1.0がおよそ1.5 Lの出血に相当するとされ、外出血量1,400 mLと合致する。明らかなショックには至っていないが、産科危機的出血に移行しうる状態であり、輸液と輸血準備を始めたのは妥当である。 ・子宮：腹部触診で子宮底を触れない。分娩直後の子宮は通常、臍の高さ付近に硬く触れるはずであり、触れないことは子宮が本来の位置にないことを示す。 ・腟内：内診で腟内に手拳大の充実性腫瘤を触れる。 ・その他：腹部超音波で腹腔内に液体貯留はなく、子宮破裂などによる腹腔内出血は否定的である。出血は減ってきているのに下腹部痛は続いている。
鑑別と診断
胎盤娩出後の大量出血の原因としては、子宮収縮不全（弛緩出血）、胎盤・卵膜の遺残、頸管裂傷・腟壁裂傷、腟・外陰血腫、子宮破裂、子宮内反症などがあがる。 弛緩出血なら軟らかく大きな子宮を腹壁上から触れるはずであり、子宮破裂なら腹腔内出血がみられやすい。腟血腫は腟壁に生じる軟らかい腫瘤で、腟内に突出した充実性の塊とは異なる。子宮底を腹部から触れず、代わりに腟内に手拳大の充実性腫瘤を触れるのは、子宮底が裏返って子宮腔内を通り腟内まで落ち込んだ状態、すなわち子宮内反症に特徴的である（腟内の腫瘤は内反した子宮底そのもの）。強い下腹部痛の持続は、内反によって子宮を支える靱帯や付属器が牽引されることによる痛みで、迷走神経反射を介して出血量に見合わない神経原性ショックを起こすことがある。
対応の考え方
子宮内反症では、内反した子宮底を正常な位置へ戻さない限り、子宮が十分に収縮できず出血が止まらないうえ、時間がたつと子宮頸部が収縮して輪状にくびれ（収縮輪）、整復が困難になる。そのため、輸液・輸血などで全身状態を支えながら、診断後ただちに子宮整復を行う。用手的に腟内の子宮底を押し上げて戻す方法（ジョンソン法）が基本で、子宮や頸部が硬く整復しにくい場合は子宮弛緩薬（ニトログリセリン、硫酸マグネシウム、リトドリン塩酸塩など）や全身麻酔を用いて筋を緩めてから行う。整復後は子宮収縮薬（オキシトシンなど）を投与して再内反を防ぐ。用手整復ができなければ開腹による整復術を考慮する。
選択肢考察
- ○a. 子宮整復
腹部で子宮底を触れず、腟内に手拳大の充実性腫瘤を触れることから子宮内反症と診断できる。子宮内反症の根本的な治療は、裏返った子宮を元に戻す整復である。整復しなければ子宮は収縮できず止血が得られず、牽引による疼痛や神経原性ショックも続く。時間の経過とともに子宮頸部が締まって整復が難しくなるため、輸液・輸血による全身管理と並行して、できるだけ早く用手整復を行う。必要に応じて子宮弛緩薬や麻酔を併用し、整復後には子宮収縮薬を投与する。
- ×b. 腟血腫除去術
腟血腫は分娩時に腟壁の血管が損傷して生じ、腟壁から膨隆する軟らかい腫瘤と強い会陰・腟部痛を伴う。本例の腫瘤は腟内にある手拳大の充実性腫瘤で、しかも腹部で子宮底を触れないことから、内反して下降した子宮底と考えるべきである。誤って血腫として切開や除去を試みれば、子宮そのものを損傷する危険がある。
- ×c. 子宮動脈塞栓術
子宮動脈塞栓術（カテーテルで子宮動脈を詰めて血流を止める方法）は、弛緩出血などで子宮収縮薬や圧迫止血などの保存的治療を行っても出血が続く場合に考慮される止血法である。本例では出血は減ってきており、何より子宮内反という原因が解除されていない。原因の治療である整復を行わずに塞栓術を優先する理由はない。
- ×d. 単純子宮全摘術
子宮全摘術は、あらゆる止血手段を尽くしても制御できない産後出血の最終手段であり、子宮内反症でも整復が不可能な場合や、整復後も出血を止められない場合などに限られる。まだ整復を試みていない段階で、生殖能力を失わせる子宮摘出を行うのは過大な侵襲であり適切でない。
- ×e. 子宮底輪状マッサージ
子宮底輪状マッサージは、腹壁の上から子宮底を円を描くようにもみ、子宮収縮を促す処置で、弛緩出血に対する初期対応である。本例では子宮底そのものが内反して腹部から触れないため、マッサージを行うことはできず、効果もない。子宮内反症を見逃して腹部を圧迫すると、内反を悪化させるおそれもある。
子宮内反症の概要
・子宮底部が子宮腔内へ陥入し、裏返った状態をいう。多くは分娩第3期（胎盤娩出期）〜胎盤娩出直後に発生する。頻度は数千〜数万分娩に1例とまれだが、急激な出血とショックを来す重篤な疾患である。 ・程度による分類：子宮底が子宮腔内にとどまるもの（不全内反）、頸管を越えて腟内に達するもの（完全内反）、腟口外まで脱出するもの（子宮脱を伴う内反）などに分けられる。 ・誘因：胎盤が十分に剝がれていない状態での臍帯の強い牽引、子宮底の過度の圧迫（クレーデ胎盤圧出法など）、子宮底部への胎盤付着、癒着胎盤、子宮筋の弛緩、短い臍帯など。 ・症状：胎盤娩出前後からの激しい下腹部痛、大量の性器出血、出血量に比べて強いショック症状（靱帯牽引による迷走神経反射が関与）。 ・所見：腹部で子宮底を触れない、または子宮底部に陥凹（くぼみ）を触れる。内診で腟内に腫瘤（内反した子宮底）を触れる。超音波で子宮底の陥入像を認める。 ・治療：全身管理（輸液・輸血）と並行してただちに用手整復（ジョンソン法）。胎盤が付着したままのときは、原則として整復後に剝離する（先に剝がすと出血が増える）。整復困難時は子宮弛緩薬や全身麻酔を用い、それでも整復できなければ開腹整復術（ハンチントン法、ホールテイン法など）を行う。整復後は子宮収縮薬を投与し、再内反に注意する。
産後の大量出血の鑑別の目安
・弛緩出血：子宮が軟らかく大きい。子宮底マッサージと子宮収縮薬が初期対応。 ・頸管裂傷・腟壁裂傷：子宮収縮は良好なのに鮮紅色の出血が持続する。縫合で止血。 ・腟・外陰血腫：強い局所痛と腟壁の膨隆。 ・子宮破裂：腹腔内出血、胎児心拍異常（分娩前）、子宮瘢痕の既往など。 ・子宮内反症：子宮底を触れず、腟内に腫瘤を触れる。強い疼痛。
ショックインデックス
心拍数÷収縮期血圧。産科ではSI 1.0でおよそ1.5 L、1.5でおよそ2.5 Lの出血量に相当するとされ、SI 1.5以上や産科DIC（播種性血管内凝固）の兆候があれば産科危機的出血として輸血などの対応を急ぐ。
POINT
・胎盤娩出直後の激痛＋大量出血＋腹部で子宮底を触れない＋腟内の腫瘤 → 子宮内反症。 ・治療は全身管理と並行して、ただちに子宮整復（用手整復が第一選択、必要なら子宮弛緩薬・麻酔を併用、整復後に子宮収縮薬）。 ・時間がたつと頸部が収縮して整復が困難になるため、早期整復が重要。 ・子宮底輪状マッサージは弛緩出血の処置であり、子宮内反症には用いない。子宮動脈塞栓術・子宮全摘術は他の手段で止血できない場合の選択肢。