IgG4が756でも診断は確定しない―Mikulicz病で「組織を取る」理由

所見の整理

・57歳女性。1年前から右、1か月前から左の顎下部に硬い腫脹が出現し、両側性・慢性の経過をとっている。発熱や疼痛の記載はない。 ・頸部の写真では両側の顎下部（顎下腺）の腫大がみられる。 ・軽度の正球性貧血（Hb 11.1 g/dL、MCV＝Ht/赤血球数×10で約90 fL）とCRP 1.2 mg/dLの軽度上昇があり、慢性炎症を示唆する。 ・IgG 2,160 mg/dLと軽度高値で、そのうちIgG4が756 mg/dLと著明に上昇している（診断基準の目安135 mg/dL以上を大きく超える）。 ・抗核抗体、抗SS-A抗体はいずれも陰性。 ・ガリウムシンチグラフィ（炎症や腫瘍に集積する核医学検査）で、両側顎下腺に加え甲状腺・膵臓にも集積があり、複数の臓器に病変が及んでいることがわかる。

診断へのプロセス

両側の唾液腺が腫れる疾患には、ウイルス性（流行性耳下腺炎など）・細菌性唾液腺炎、唾石症、Sjögren症候群、IgG4関連疾患、悪性リンパ腫、サルコイドーシスなどがある。 ・1年に及ぶ慢性経過で発熱・疼痛がなく、急性感染症は考えにくい。 ・Sjögren症候群は唾液腺腫脹の代表的原因だが、抗SS-A抗体・抗核抗体が陰性であり否定的である。 ・血清IgG4の著明な上昇と、顎下腺・膵臓（自己免疫性膵炎）・甲状腺という多臓器病変の組み合わせから、IgG4関連疾患が最も考えられる。唾液腺・涙腺の病変はIgG4関連涙腺・唾液腺炎、いわゆるMikulicz病と呼ばれる。

確定診断に必要な検査

IgG4関連疾患では血清IgG4の上昇だけでは確定できない。血清IgG4は悪性リンパ腫、癌、多中心性Castleman病、他の膠原病などでも上昇しうるうえ、これらの疾患は治療（ステロイド）が大きく異なるためである。したがって、病変臓器から組織を採取し、リンパ球・形質細胞の著しい浸潤と線維化、IgG4陽性形質細胞の増加を病理学的に証明するとともに、悪性腫瘍を除外する必要がある。本例では体表から触れる顎下腺が最も安全かつ容易に生検できる部位であり、顎下腺生検が確定診断に必要な検査となる（小唾液腺である口唇腺の生検は陽性率が低いとされる）。

IgG4関連疾患の概要

血清IgG4の上昇と、全身のさまざまな臓器へのIgG4陽性形質細胞浸潤・線維化による腫大や結節・肥厚を特徴とする、日本から提唱された疾患概念である。中高年に多く、Mikulicz病（涙腺・唾液腺）、自己免疫性膵炎（1型）、硬化性胆管炎、Küttner腫瘍（慢性硬化性顎下腺炎）、後腹膜線維症、間質性腎炎、Riedel甲状腺炎の一部、炎症性偽腫瘍などが、この疾患の一部として包括されるようになった。病変は同時または時期を違えて多臓器に出現する。

検査所見の特徴

・血清IgG4高値（135 mg/dL以上）、高ガンマグロブリン血症。 ・IgE高値や好酸球増多、低補体血症を伴うことがある。 ・CRPは正常〜軽度上昇にとどまることが多い。 ・病変の広がりの評価にはガリウムシンチグラフィやFDG-PET、CTが用いられる。

診断（IgG4関連疾患包括診断基準の骨子）

①臨床的・画像的に1つ以上の臓器にびまん性あるいは限局性の腫大・腫瘤・結節・肥厚性病変を認める。 ②血清IgG4 135 mg/dL以上。 ③病理所見：著しいリンパ球・形質細胞の浸潤と線維化、IgG4陽性形質細胞の浸潤（IgG4/IgG陽性細胞比40%超かつ強拡大1視野あたり10個超）、花むしろ状線維化、閉塞性静脈炎。 病理所見を含めて満たすと確診となる。悪性腫瘍や類似疾患の除外が重要である。

Mikulicz病とSjögren症候群の違い

・Mikulicz病：涙腺・唾液腺の両側性・持続性の無痛性腫大が主体で、乾燥症状は軽いことが多い。抗SS-A/SS-B抗体は通常陰性、血清IgG4高値。ステロイドがよく効き、腺機能も回復しうる。 ・Sjögren症候群：乾燥症状（ドライアイ・ドライマウス）が主体。抗SS-A/SS-B抗体陽性が多く、腺腫大は反復性・一過性のことが多い。

治療

経口ステロイド（プレドニゾロン）が第一選択で反応は良好だが、減量中の再燃が多く、維持療法を要することがある。