骨盤壁まで届いた硬結と腫れた腎臓―ⅢB期子宮頸癌は「切らずに治す」

所見の整理

・43歳、経産婦。月経周期は28日型で整っており、2か月前から月経と無関係の不正性器出血と腰痛が続いている。 ・腟鏡診：子宮腟部にカリフラワー状で触れると出血しやすい腫瘤がある。外向性に発育した浸潤癌の典型像である。 ・内診：子宮頸部から右骨盤壁まで途切れずに続く硬結を触れる。腫瘍が子宮傍組織（基靱帯）を通って骨盤壁まで浸潤していることを意味する。 ・生検：扁平上皮癌。子宮頸癌の組織型として最も多い。 ・血液検査：Hb 11.0 g/dLと軽度の貧血があり、持続する出血によるものと考えられる。クレアチニン0.9 mg/dLは女性の基準上限付近だが、高度の腎機能障害はない。肝機能・電解質に異常はない。 ・全身検索で遠隔転移なし。 ・静脈性尿路造影（IVU：造影剤を静注して腎から排泄される様子を撮影する検査）：右側は造影剤の排泄が乏しく、水腎症を呈している。癌が右尿管を巻き込んで閉塞させていると考えられ、腰痛の原因ともなりうる。

診断

子宮頸部の扁平上皮癌で、①骨盤壁への浸潤、②水腎症（あるいは無機能腎）のいずれもがⅢB期の条件を満たす。膀胱・直腸粘膜への浸潤や遠隔転移の記載はないのでⅣ期ではない。したがって子宮頸癌ⅢB期と診断する。

治療の考え方

子宮頸癌の治療は進行期で大きく分かれる。骨盤壁にまで達した腫瘍は、広汎子宮全摘出術を行っても十分な切除断端を確保できず、根治手術の適応外である。局所進行例（本邦ではおおむねⅢ～ⅣA期、欧米ではⅠB3・ⅡA2・ⅡB期以上）の標準治療は、シスプラチンを中心とした化学療法を同時に併用する根治的放射線治療、すなわち同時化学放射線療法（CCRT：concurrent chemoradiotherapy）である。本例は全身状態・腎機能・骨髄機能が保たれており、シスプラチン投与にも耐えられると判断できるので、CCRTが最も適切である。

子宮頸癌の進行期分類（FIGO 2018、日産婦2020の要点）

・Ⅰ期：子宮頸部に限局する。 ・Ⅱ期：子宮頸部を越えて広がるが、腟壁下1/3または骨盤壁には達しない。ⅡA期は腟壁浸潤（子宮傍組織浸潤なし）、ⅡB期は子宮傍組織浸潤あり。 ・Ⅲ期：ⅢA期は腟壁下1/3に達するが骨盤壁には達しない。ⅢB期は骨盤壁に達する、または水腎症・無機能腎を伴う。ⅢC期は骨盤リンパ節（ⅢC1）・傍大動脈リンパ節（ⅢC2）転移を認める。 ・Ⅳ期：ⅣA期は膀胱・直腸粘膜への浸潤、ⅣB期は遠隔転移。 ※2018年改訂で画像診断・病理診断による進行期決定が認められ、リンパ節転移によるⅢC期が新設された。

進行期別の標準治療の概略

・ⅠA期：円錐切除術や単純子宮全摘出術など（妊孕性温存を考慮）。 ・ⅠB～Ⅱ期：広汎子宮全摘出術または根治的放射線治療（CCRT）。術後に再発リスク因子（リンパ節転移、子宮傍組織浸潤など）があれば術後CCRTを追加する。 ・Ⅲ～ⅣA期：CCRT。 ・ⅣB期・再発：化学療法（プラチナ製剤＋パクリタキセル、ベバシズマブや免疫チェックポイント阻害薬の併用を含む）、症状緩和のための放射線治療。

子宮頸癌の放射線治療

外部照射（骨盤全体に照射）と腔内照射（子宮腔・腟内に線源を置いて病巣に高線量を集中させる小線源治療）を組み合わせて行う。CCRTでは照射期間中にシスプラチンを週1回投与する方法が代表的である。

静脈性尿路造影と水腎症

子宮頸癌が子宮傍組織を介して側方へ浸潤すると、近くを走る尿管が圧排・巻き込まれて閉塞し、水腎症を生じる。両側に及ぶと腎後性腎不全をきたし、進行子宮頸癌の重要な死因の一つとなる。