「飲み過ぎ」で済ませた5日前の胸痛―遅れて来た心筋梗塞を捕まえるトロポニンT

所見の整理

・60歳男性。5日前の深夜、大量飲酒・飲食後に心窩部から前胸部の強い痛みが出現し、冷汗・嘔吐を伴った ・痛みは頸部から左肩へ放散し、1時間以上持続した（狭心症発作の目安である数分〜15分程度を大きく超える） ・翌日には胸痛は消失したが、その後に全身倦怠感と食欲不振が出現した ・バイタルサインは安定しているが、Ⅲ音とⅣ音を聴取する ・胸部エックス線写真で心胸郭比54％（50％超で心拡大）、肺うっ血はない ・心電図：V1〜V4 で R 波が消失して QS 型となり（異常 Q 波）、V2〜V5 にはわずかな ST 上昇が残存し、深く左右対称な陰性 T 波（冠性 T 波）を認める。Ⅰ・aVL でも T 波が陰転している

診断に至るプロセス

放散痛・冷汗・嘔吐を伴い 1 時間以上続いた胸痛は、心筋壊死を伴う急性心筋梗塞を強く疑わせる。飲酒後の心窩部痛であったため本人は消化器症状と誤認しているが、下壁や前壁の梗塞では心窩部痛や嘔吐として自覚されることは珍しくない。心電図の前胸部誘導の異常 Q 波と冠性 T 波は、発症から数日以上経過した前壁（前壁中隔〜前壁）梗塞のパターンであり、発症直後の超急性期（T 波の増高）や急性期（ST 上昇が主体）の段階を過ぎていることを示す。Ⅲ音は左室の拡張末期圧上昇・左室機能低下を、Ⅳ音は心筋が硬くなった左室へ心房が強く血液を送り込むことを反映し、心拡大とあわせて梗塞による左室機能障害・リモデリングの始まりが考えられる。したがって診断は発症5日後の亜急性期前壁心筋梗塞である。鑑別として急性膵炎や胃・十二指腸疾患、大動脈解離などもあるが、心電図変化の分布と経過から心筋梗塞が最も妥当である。

設問の考え方

問われているのは「現時点（発症から約5日後）」で心筋梗塞の確定に役立つ血液検査である。心筋マーカーは種類によって上昇開始・ピーク・正常化の時期が異なるため、①心筋への特異性が高いこと、②発症5日後でもまだ異常値が残っていること、の2条件を満たすものを選ぶ。この条件を満たすのは、心筋特異性が高く、発症後2〜3週間程度高値が持続する心筋トロポニンTである。

心筋梗塞の心電図の経時的変化

・超急性期（発症直後〜数時間）：T 波の増高（hyperacute T） ・急性期（数時間〜1日）：ST 上昇、異常 Q 波の出現開始 ・亜急性期（数日〜数週）：ST 上昇の改善、冠性 T 波（左右対称の深い陰性 T 波）、異常 Q 波の完成 ・慢性期：異常 Q 波の残存、T 波は正常化することもある。ST 上昇が長く残る場合は心室瘤を疑う 責任冠動脈と誘導の対応：前壁中隔〜前壁（V1〜V4、左前下行枝）、側壁（Ⅰ・aVL・V5・V6、左回旋枝・対角枝）、下壁（Ⅱ・Ⅲ・aVF、多くは右冠動脈）

心筋マーカーの経時的推移（目安）

・ミオグロビン：1〜2 時間で上昇、1〜2 日で正常化（早期だが心筋特異性は低い） ・心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：1〜2 時間で上昇、早期診断に用いる ・CK/CK-MB：4〜6 時間で上昇、3〜6 日で正常化 ・AST：6〜12 時間で上昇、1週間前後で正常化 ・LD：12〜24 時間で上昇し、1〜2 週間程度持続（アイソザイム LD1 が心筋由来） ・心筋トロポニン T/I：3〜6 時間で上昇、2〜3 週間程度高値が持続。特異性が最も高い ・白血球：数時間で増加、約1週間で正常化。CRP・赤沈は数日遅れて上昇 受診が遅れた症例では、長く異常が持続するトロポニンの測定が診断に有用である。

Ⅲ音とⅣ音

・Ⅲ音：拡張早期の急速流入期に生じる低調音。若年者では生理的なこともあるが、中高年では心不全（左室拡張末期圧の上昇、容量負荷）を示唆する ・Ⅳ音：拡張末期の心房収縮期に生じる低調音。左室の伸展性（コンプライアンス）が低下した状態（心筋梗塞、肥大心、高血圧心）で聴取し、原則として病的である。心房細動では聴取されない

治療の要点

ST 上昇型急性心筋梗塞では、発症早期の再灌流療法（PCI など）が最重要である。発症から時間が経過した亜急性期では、合併症（心不全、不整脈、左室自由壁破裂・心室中隔穿孔・乳頭筋断裂などの機械的合併症、左室瘤、心膜炎）に注意しつつ、抗血小板薬、β遮断薬、ACE 阻害薬／ARB、スタチンなどの二次予防を行う。