栄転のあとに来た不眠―うつ病の初期対応は「病気です」と伝えることから

所見の整理

・48歳男性。半年前に本店へ栄転（昇進）→ 本人にとって喜ばしい出来事でも、環境・役割の大きな変化はうつ病発症の誘因となる（いわゆる昇進うつ病）。 ・期待に応える仕事ができないと自分を責める → 自責感（罪責感） ・終日気分が晴れない → 抑うつ気分 ・夜は一睡もできない → 不眠（うつ病では中途覚醒・早朝覚醒が典型的） ・仕事が手につかない、退職を申し出る → 意欲低下・思考制止、および重要な決断を性急に下そうとしている状態 ・全般的な興味・関心の低下 ・身体診察で異常なし → 甲状腺機能低下症などの身体疾患による抑うつは本来検査で除外するが、本問ではうつ病と診断されている。 DSM-5の診断基準では、抑うつ気分または興味・喜びの喪失のいずれかを含む5項目以上の症状が2週間以上ほぼ毎日続くことが求められ、本例はこれを満たす。几帳面・責任感が強いといった執着気質やメランコリー親和型の性格傾向をもつ中年男性が、昇進・転勤を契機に発症する典型的な経過である。

設問の考え方

うつ病の初期対応の基本は次のとおりである。 1. 病気であることを説明し、怠けや性格の弱さではないと伝えて自責感を和らげる（心理教育）。 2. 休養を確保する（必要に応じて休職し、ストレス源から離れる）。 3. 抗うつ薬などの薬物療法を開始し、効果の発現には2〜4週程度かかること、回復には時間がかかることを説明する。 4. 希死念慮・自殺の危険を必ず評価する。 5. 退職・離婚など人生の重大な決定は回復するまで先延ばしにするよう勧める。 6. 励ましすぎない（「頑張れ」は本人をさらに追い詰めやすい）。 これらに照らすと、症状が病気によるものであると説明する対応が適切である。

うつ病（大うつ病性障害）の診断（DSM-5の要点）

以下のうち5つ以上が同じ2週間の間に存在し、①か②を少なくとも1つ含む。 ①抑うつ気分 ②興味・喜びの著しい減退 ③食欲・体重の変化 ④不眠または過眠 ⑤精神運動焦燥または制止 ⑥易疲労性・気力の減退 ⑦無価値感・過剰な罪責感 ⑧思考力・集中力の減退、決断困難 ⑨死についての反復思考、希死念慮・自殺企図

病前性格と発症状況

・執着気質（下田光造）：仕事熱心、几帳面、責任感が強く、一度起こった感情が冷めにくい。 ・メランコリー親和型（テレンバッハ）：秩序を重んじ、他者への配慮が強い。 ・発症の契機として昇進・転勤・引っ越し・退職・子どもの独立など、喜ばしい出来事を含む環境・役割の変化が知られている（昇進うつ病、引っ越しうつ病、荷下ろしうつ病など）。

うつ病患者への基本的な対応

・病気であることを伝え、治療すれば回復することを説明する。 ・十分な休養をとらせ、必要なら診断書を出して休職させる。 ・安易な激励は避ける。 ・重大な決断（退職、離婚、転居など）は回復まで延期させる。 ・自殺の危険を率直に評価し、危険が高い場合は入院も考慮する。回復期（意欲が戻り始める時期）はかえって自殺の危険が高まることに注意する。 ・薬物療法はSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）などが中心で、効果発現までに2〜4週かかる。 ・回復後は段階的な復職（リワークプログラムなど）を検討する。

寝酒と睡眠

アルコールは入眠を早めるが、睡眠後半の質を低下させ、中途覚醒・早朝覚醒を増やす。耐性形成により量が増えやすく、睡眠衛生指導では避けるべき習慣として扱われる。