痛い指先はOsler、痛くない手のひらはJaneway―感染性心内膜炎の末梢所見を読み解く

所見の整理と診断

69歳女性で、2週間続く38〜39℃台の発熱と食欲低下がある。咽頭痛・咳・痰・排尿痛はなく、胸部エックス線写真と尿検査に異常はない。頸部リンパ節腫大、項部硬直、脊椎棘突起の叩打痛、肋骨脊柱角（CVA）叩打痛はいずれもなく、腹部にも圧痛はない。つまり、上気道・肺・尿路・髄膜・脊椎・腹部といった発熱の原因になりやすい部位には感染巣を示す所見がない。一方、心尖部にLevine III/VIの汎収縮期雑音があり、経胸壁心エコーで僧帽弁逆流と僧帽弁の疣贅（弁に付着した血小板・フィブリン・細菌の塊）が確認されている。持続する発熱、弁逆流、疣贅がそろうことから、感染性心内膜炎（infective endocarditis：IE）と考えられる。

設問の考え方

IEの症状は、①感染そのものによる全身症状（発熱、倦怠感、食欲低下、体重減少）、②弁破壊による心症状（新たな心雑音、心不全）、③疣贅の破片が血流に乗って起こす塞栓症と、免疫複合体による血管炎の症状、の3つに分けて整理するとよい。③には皮膚・粘膜・眼底などに現れる特徴的な末梢所見が含まれ、身体所見として問われやすい。代表例が指先の有痛性紅斑（Osler結節）、手掌・足底の無痛性出血斑（Janeway病変）、爪下の線状出血（splinter hemorrhage）、眼底のRoth斑、眼瞼結膜の点状出血である。選択肢の中でIEに伴って出現しうるのは、指先の有痛性紅斑である。

感染性心内膜炎の末梢所見

・Osler結節：指腹・趾腹の有痛性の小結節。主に免疫複合体による血管炎。 ・Janeway病変：手掌・足底の無痛性の小出血斑・紅斑。敗血症性の微小塞栓による。 ・爪下線状出血（splinter hemorrhage）：爪の下に縦走する線状の出血。IEに特異的ではなく外傷でもみられる。 ・Roth斑：眼底の、中心が白く周囲が出血した斑。免疫学的機序とされ、白血病や貧血などでもみられる。 ・眼瞼結膜の点状出血：微小塞栓による。 ・ばち指：長期経過の亜急性IEでみられることがある。 修正Duke診断基準では、Janeway病変・結膜出血・動脈塞栓・感染性動脈瘤・頭蓋内出血などが「血管現象」、Osler結節・Roth斑・糸球体腎炎・リウマトイド因子陽性が「免疫学的現象」として小基準に分類される。

IEの臓器合併症

・心臓：弁破壊による急性の弁逆流と心不全（IEの死因で最も重要）、弁輪部膿瘍、刺激伝導系障害による房室ブロック。 ・脳：塞栓による脳梗塞、感染性動脈瘤（mycotic aneurysm）とその破裂による頭蓋内出血、脳膿瘍、髄膜炎。 ・腎：塞栓による腎梗塞、免疫複合体性の糸球体腎炎（血尿・蛋白尿）。 ・脾：脾梗塞・脾膿瘍、脾腫。 ・右心系IE（静注薬物使用者の三尖弁IEなど）では敗血症性肺塞栓を起こす。

発熱と心雑音

発熱のある患者で新たな心雑音や既知の雑音の変化を認めたら、IEを必ず鑑別に挙げ、抗菌薬投与前に血液培養を複数セット採取し、心エコー検査を行う。