濃い尿が告げる胆道の渋滞―閉塞性黄疸で上がる検査値・下がる検査値

所見の整理

・60歳の女性、BMI 26.8（62÷1.52²）の肥満があり、1か月前から食後の腹痛を繰り返している。 ・脂っこい外食の後に悪心と、右肩から背部へ放散する上腹部痛が出現した。 ・体温37.5℃、脈拍92/分と軽度の炎症反応がうかがえるが、血圧・呼吸数・SpO2 は保たれている。 ・眼球結膜の黄染（顕性黄疸）と、濃い色の尿がある。

診断へのプロセス

胆石症の危険因子（中年・女性・肥満）をもつ患者が、脂肪食をきっかけに胆道由来の痛み（右肩への放散痛）を起こしており、胆嚢結石による胆石発作～急性胆嚢炎が考えられる。加えて黄疸と濃染尿があることから、胆汁の流れが総胆管レベルで妨げられた閉塞性黄疸を合併していると判断する。機序としては、胆嚢結石が総胆管へ落下した総胆管結石、あるいは胆嚢頸部の嵌頓結石が総胆管を外から圧迫するMirizzi（ミリッツィ）症候群が考えられる。腹痛・発熱・黄疸はCharcot（シャルコー）の3徴であり、軽症の急性胆管炎の合併も念頭に置く。

設問の考え方

この病態で予想される血液検査所見は、大きく次の2系統に分けて考えるとよい。 1. 炎症の所見: 白血球増加、CRP上昇。 2. 胆汁うっ滞（胆道閉塞）の所見: 直接（抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症、胆道系酵素（ALP、γ-GTP：γ-グルタミルトランスペプチダーゼ、LAP：ロイシンアミノペプチダーゼ）の上昇、胆汁酸上昇。閉塞が続けばビタミンKの吸収障害によるプロトロンビン時間の延長。胆管内圧の上昇に伴い、AST・ALTが一過性に上昇することもある。 この枠組みに照らし、各選択肢が病態と合致するか、向きが逆になっていないかを確認する。

ビリルビン代謝と黄疸の分類

赤血球のヘモグロビンが分解されて間接（非抱合型）ビリルビンとなり、アルブミンと結合して肝臓へ運ばれる。肝細胞でグルクロン酸抱合を受けて直接（抱合型）ビリルビンとなり、胆汁中に排泄される。腸管内では細菌によりウロビリノゲンに変わり、一部は再吸収されて尿中へ出る。 ・肝前性（溶血など）: 間接型優位。尿ビリルビン陰性、尿ウロビリノゲン増加。 ・肝細胞性（肝炎など）: 直接型・間接型ともに上昇し、AST・ALTの上昇が目立つ。 ・閉塞性（胆石、腫瘍による胆道閉塞など）: 直接型優位。尿ビリルビン陽性（濃い尿）、胆汁が腸に届かないため尿ウロビリノゲン低下～消失、便は灰白色になる。皮膚瘙痒感（胆汁酸の蓄積による）を伴うことがある。

胆汁うっ滞で上昇する主な検査値

・直接ビリルビン、総胆汁酸 ・胆道系酵素: ALP、γ-GTP、LAP ・総コレステロール（長期のうっ滞で） ・PT延長（ビタミンK吸収障害。ビタミンK静注で改善）

急性胆嚢炎・胆管炎で上昇する炎症所見

白血球増加（好中球優位）、CRP上昇。胆石が乳頭部に詰まれば胆石性膵炎を合併し、血清アミラーゼ・リパーゼが上昇するため、黄疸を伴う胆石症では膵酵素も確認する。

画像検査と治療の流れ

腹部超音波で胆嚢結石、胆嚢壁肥厚、肝内・肝外胆管の拡張を確認し、CTやMRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）で総胆管結石を評価する。総胆管結石には内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）下の截石術やドレナージを行い、胆嚢結石・胆嚢炎には腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うのが基本である。