太ければいいわけじゃない―外傷ショックの受け入れで握る「18 G」の理由

状況の整理

交通事故による外傷の成人男性で、現場到着時の収縮期血圧が触診で80 mmHgと低下している。触診で血圧を測っていることからも、脈が弱く血圧計で聴診しにくいほどの循環不全が疑われる。外傷患者のショックの原因として最も多いのは出血（循環血液量減少性ショック）であり、腹腔内出血・胸腔内出血・骨盤骨折・多発骨折などが想定される。緊張性気胸や心タンポナーデなどの閉塞性ショックも鑑別に挙がるが、いずれにしても到着直後から急速な輸液と、状況によっては大量の輸血が必要になる可能性が高い。

問われていること

受け入れ準備として、どの太さの末梢静脈留置針を用意するかが問われている。外傷初期診療では、上肢の末梢静脈に太めの留置針で2本の静脈路を確保し、加温した細胞外液（乳酸リンゲル液・酢酸リンゲル液など）を急速投与して反応をみるのが基本である。

考え方

針（カテーテル）を流れる液量は、ポアズイユの法則により内径の4乗に比例し、長さに反比例する。したがって急速輸液・輸血には、短くて太いカテーテルほど有利である。一方で、ショック状態では末梢静脈が虚脱して細くなっており、太すぎる針はかえって穿刺に失敗しやすく、確保までに時間を浪費する。流量と穿刺の確実性のバランスから、外傷のショックでは18 G程度（あるいは16 G）以上の留置針を用いるのが標準的であり、選択肢の中では18 Gが最も適切である。1本で足りないと判断すれば、反対側の上肢にもう1本確保すればよい。 なお、G（ゲージ）は数字が大きいほど針が細くなる単位であることに注意する。

ゲージ（G）とフレンチ（Fr）

・G（ゲージ）は針の太さを表す単位で、数字が大きいほど細くなる。目安として18 Gは外径約1.2〜1.3 mm、20 Gは約0.9〜1.0 mm、22 Gは約0.7〜0.8 mm、24 Gは約0.6〜0.7 mmである。 ・カテーテルやチューブの太さはFr（フレンチ）で表し、1 Fr＝1/3 mm（外径）である。こちらは数字が大きいほど太くなる。

静脈留置針の構造

金属製の内針とプラスチック製の外筒（カテーテル）からなる。静脈に刺入して逆血を確認した後、外筒のみを血管内に進めて内針を抜き、輸液回路を接続する。留置したまま持続点滴や薬剤投与に用いるほか、生理食塩液やヘパリン加生理食塩液で満たしてロックしておき、必要時に使用することもある。

用途別の針の太さの目安

・急速輸液・大量輸血（外傷・ショック）：16〜18 G以上 ・通常の輸血：20 G前後またはそれより太い針（細すぎると流速が遅く溶血の原因となる） ・一般的な点滴・静脈注射：20〜22 G ・採血：21〜22 G程度（細すぎると溶血しやすい） ・新生児・乳児の静脈路：24 G前後 ・筋肉注射：21〜23 G、皮下注射：23〜25 G、皮内注射：26〜27 G ・インスリン自己注射：32〜34 G程度の極細針

外傷初期診療における循環の評価と蘇生

primary survey（生命を脅かす異常を見つけて処置する初期評価）のC（Circulation）では、ショックの認知と同時に止血と静脈路確保を行う。上肢の末梢静脈に太い留置針で2本の静脈路を確保し、39℃程度に加温した細胞外液を急速投与（成人で1 L程度）して循環の反応をみる。反応が乏しい・一過性であれば、輸血と、手術・血管内治療（IVR）による根本的止血を急ぐ。末梢静脈路の確保が困難な場合は骨髄路や中心静脈路、静脈切開を検討する。