痛くないのに胆嚢が腫れる―Courvoisier徴候は「どこで詰まったか」を教えてくれる

Courvoisier徴候とは

Courvoisier（クールボアジェ）徴候は、閉塞性黄疸のある患者で、圧痛を伴わない腫大した胆嚢を右季肋部に触知する所見である。胆汁の流れが胆嚢管合流部（胆嚢管が総胆管に合流する部位）より十二指腸乳頭側でせき止められると、肝臓で作られた胆汁は胆嚢管を逆流して胆嚢内にたまり、胆嚢が緊満・腫大する。悪性腫瘍による閉塞は緩徐に進行するため、胆嚢壁が徐々に伸展され、炎症も伴わないことから痛みがない。

解き方

この徴候が出るための条件は、(1)閉塞部位が胆嚢管合流部より下流（乳頭側）であること、(2)胆嚢自体が伸展できる状態にあること、の2点である。したがって、各選択肢の病変が胆道のどこを閉塞するかを、肝内→肝門部→上中部胆管→胆嚢管合流部→下部胆管（膵内胆管）→乳頭部という解剖学的位置関係に当てはめて考えればよい。合流部より下流を閉塞する膵頭部癌と下部胆管癌が該当する。

閉塞部位と画像・身体所見の関係

・肝門部より上流の閉塞（肝内胆管癌、肝門部胆管癌など）：肝内胆管は拡張、総胆管・胆嚢は拡張しない。Courvoisier徴候陰性。 ・胆嚢管合流部より下流の閉塞（下部胆管癌、膵頭部癌、乳頭部癌など）：肝内胆管・総胆管ともに拡張し、胆嚢も腫大する。Courvoisier徴候陽性。 ・腹部超音波やCTで「どこから下の胆管が拡張していないか」を見ることで閉塞部位を推定できる。

Courvoisierの法則

本来は「黄疸患者で胆嚢が腫大していれば、原因は結石より悪性腫瘍の可能性が高い」という経験則である。総胆管結石による閉塞では、それまでの胆石症による慢性胆嚢炎で胆嚢壁が線維化・萎縮して伸展しにくいことが多く、また閉塞が急性で疼痛を伴いやすいため、無痛性の胆嚢腫大は起こりにくい。ただし例外もあり、絶対的な法則ではない。

胆道癌の区分

胆道癌は、肝内胆管癌、肝外胆管癌（肝門部領域胆管癌・遠位胆管癌）、胆嚢癌、十二指腸乳頭部癌に分けられる。遠位胆管は、ほぼ胆嚢管合流部より下流の部分に相当し、従来の下部胆管にあたる。