抜管後に呼吸が弱い！―麻酔薬と「解毒役」の正しいペアを見抜く

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  ジアゼパム ―― アトロピン

   不適切である。ジアゼパムはベンゾジアゼピン系薬で、GABA-A受容体に結合して抑制性神経伝達物質 GABA の作用を強め、鎮静・抗不安・抗けいれん作用を示す。大量投与やオピオイドとの併用で呼吸抑制を起こしうる。その拮抗薬はベンゾジアゼピン受容体拮抗薬のフルマゼニルである。アトロピンは抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）で、徐脈の治療や唾液・気道分泌の抑制、ネオスチグミン投与時の副作用予防などに用いられ、ジアゼパムの作用は打ち消さない。なお、フルマゼニルは作用時間がジアゼパムより短いため、いったん覚醒しても再び鎮静に陥る（再鎮静）ことに注意する。

2. ○b.  フェンタニル ―― ナロキソン

   適切である。フェンタニルは合成オピオイドで、モルヒネのおよそ50〜100倍の鎮痛効力をもち、術中・術後の鎮痛に広く使われる。μオピオイド受容体を刺激するため、延髄の呼吸中枢の二酸化炭素に対する反応が鈍くなり、呼吸数の低下や無呼吸をきたす。ナロキソンはオピオイド受容体を競合的に遮断する拮抗薬であり、オピオイドによる呼吸抑制を速やかに改善する。ただし、急に大量投与すると鎮痛効果まで消えて強い痛み、興奮、血圧上昇などを招くため、少量ずつ効果をみながら投与する。また、ナロキソンの作用時間（30〜60分程度）はオピオイドより短いことがあり、効果が切れた後に呼吸抑制が再び現れる可能性があるので、投与後も観察を続ける。

3. ×c.  ベクロニウム ―― ロクロニウム

   不適切である。ベクロニウムとロクロニウムはいずれも非脱分極性筋弛緩薬で、神経筋接合部のニコチン性アセチルコリン受容体をアセチルコリンと競合して遮断する。同じ作用をもつ薬どうしであり、ロクロニウムを投与すれば筋弛緩はむしろ深まる。非脱分極性筋弛緩薬の拮抗には、筋弛緩薬の分子を包み込んで不活化するスガマデクス（ロクロニウムに最も強く、ベクロニウムにも有効）、またはアセチルコリンの分解を抑えて接合部のアセチルコリンを増やすコリンエステラーゼ阻害薬ネオスチグミン（ムスカリン作用による徐脈や分泌亢進を防ぐためアトロピンを併用）を用いる。

4. ×d.  チオペンタール ―― スガマデクス

   不適切である。チオペンタールは超短時間作用型のバルビツール酸系静脈麻酔薬で、GABA-A受容体を介して中枢神経を抑制し、全身麻酔の導入などに用いられてきた。呼吸抑制を起こしうるが、特異的な拮抗薬はなく、呼吸抑制に対しては作用が切れるまで補助換気などの呼吸管理で対応する。ヒスタミン遊離による気管支けいれんを起こしうるため気管支喘息では避け、急性ポルフィリン症では禁忌である。現在は導入薬としてプロポフォールが主流になっている。スガマデクスは非脱分極性ステロイド系筋弛緩薬（ロクロニウム、ベクロニウム）専用の拮抗薬で、チオペンタールには効かない。

5. ×e.  スキサメトニウム ―― ダントロレン

   不適切である。スキサメトニウム（サクシニルコリン）は脱分極性筋弛緩薬で、アセチルコリン受容体を持続的に刺激して終板を脱分極させたままにし、筋線維束れん縮の後に筋弛緩を起こす。血漿中の偽コリンエステラーゼ（ブチリルコリンエステラーゼ）で速やかに分解されるため作用は数分と短い。特異的な拮抗薬はなく、ネオスチグミンは分解を妨げてかえって作用を延長させうる。偽コリンエステラーゼの先天的な異常がある患者では無呼吸が遷延し、回復まで人工呼吸で管理する。ダントロレンは骨格筋の筋小胞体からの Ca2+ 放出（リアノジン受容体）を抑える末梢性筋弛緩薬で、悪性高熱症の特効薬である。スキサメトニウムは揮発性吸入麻酔薬とともに悪性高熱症の誘因となるが、ダントロレンはスキサメトニウムによる筋弛緩や呼吸抑制を拮抗する薬ではない。