赤血球の「大きさ」が語る原因―大球性貧血を見抜くMCVの読み方

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  慢性腎不全

   慢性腎不全では腎性貧血をきたす。赤血球産生を促すホルモンであるエリスロポエチン（EPO）は主に腎臓の尿細管周囲の間質細胞で産生されるため、腎機能が低下するとEPOが不足し、骨髄での赤血球産生量が減る。産生される数が減るだけで赤芽球の成熟過程自体は正常であるため、赤血球の大きさは保たれ正球性正色素性貧血となる。尿毒症物質による赤血球寿命の短縮や、透析に伴う失血・鉄欠乏が加わることもあり、鉄欠乏が強ければ小球性に傾くこともある。治療は赤血球造血刺激因子製剤（ESA）やHIF-PH阻害薬などである。

2. ×b.  心臓弁膜症術後

   人工弁置換術後などでは、人工弁周囲の乱流や弁周囲逆流（弁周囲リーク）により赤血球が機械的に壊される。これを機械的溶血性貧血（破砕赤血球を伴う血管内溶血）といい、末梢血に破砕赤血球（schistocyte）がみられ、LDHや間接ビリルビンの上昇、ハプトグロビンの低下を伴う。赤芽球の成熟には異常がないため、基本的には正球性貧血となる。なお、どのような溶血でも網赤血球が著しく増えるとMCVが軽度上昇することはあるが、典型的な大球性貧血の原因としては扱わない。また慢性の血管内溶血で尿中に鉄が失われると鉄欠乏を合併し、小球性に傾くこともある。

3. ○c.  骨髄異形成症候群

   骨髄異形成症候群（MDS）は、造血幹細胞に後天的な遺伝子変異が蓄積して生じるクローン性の造血器腫瘍である。血球は骨髄内で作られるものの、形態や機能に異常（異形成）があり成熟途中で壊れてしまう「無効造血」のため、骨髄は正〜過形成なのに末梢血では血球減少（しばしば汎血球減少）となる。赤芽球系では核と細胞質の成熟の不均衡により巨赤芽球様変化がみられることが多く、その結果、大球性（または正球性）貧血を呈する。MDSは多様な病態を含む症候群であり全例が大球性ではないが、ビタミンB12・葉酸が正常な高齢者の大球性貧血では必ず鑑別に挙げるべき疾患である。

4. ○d.  長期アルコール多飲

   長期の大量飲酒は大球性貧血（あるいは貧血を伴わないMCV上昇）の代表的な原因である。機序は複数ある。第一に、偏った食事による葉酸摂取不足に加え、アルコールが葉酸の吸収や腸肝循環、肝臓での貯蔵・利用を妨げるため葉酸欠乏となり、巨赤芽球性変化をきたす。第二に、アルコールそのものが骨髄の赤芽球に直接毒性を示し、葉酸欠乏がなくても赤血球を大きくする。第三に、アルコール性肝障害を合併すると赤血球膜の脂質組成が変化し、赤血球が大きくなる（標的赤血球の出現など）。したがって大球性貧血をきたす。

5. ×e.  ヒトパルボウイルスB19感染

   ヒトパルボウイルスB19は伝染性紅斑（りんご病）の原因ウイルスで、赤芽球前駆細胞の表面にあるP抗原を受容体として感染し、細胞をアポトーシスに導く。そのため一過性に赤血球産生が止まり、網赤血球が著減する（一過性赤芽球癆）。既に作られている赤血球の大きさには影響しないため、貧血は正球性である。健常者では赤血球寿命が約120日と長いため貧血はほとんど目立たないが、遺伝性球状赤血球症や鎌状赤血球症などの慢性溶血性貧血の患者では赤血球寿命が短く骨髄の代償に依存しているため、急激な高度貧血（無形成発作、aplastic crisis）を起こす。