入院翌日、急に黙り込んだ認知症の高齢者―静かなせん妄を見逃さない

所見の整理

・78歳の高齢女性で、1年前にAlzheimer型認知症と診断されている。認知症は、脳の予備能が低下しているため、せん妄の最大の準備因子（もともとの起こりやすさ）となる。 ・数年来の視力低下（白内障）があり、周囲の状況を視覚で把握しにくい。感覚の遮断・低下もせん妄を起こしやすくする要因である。 ・介護サービスを受けながら独居していた自宅から、なじみのない病院に入院した。急な環境変化はせん妄の促進因子（誘因）となる。 ・入院翌日という短時間のうちに、ベッドから起き上がらない、食事をとらない、まとまりのないことを小声でつぶやく、質問にほとんど反応しない、という状態が急に出現した。これは、もともとの認知症の症状（1年かけてゆっくり進行した記銘力低下）とは明らかに異なる、急性の変化である。 ・身体所見・血液生化学検査に新たな異常はなく、頭部CTでも新たな病変はない。脳卒中や代謝異常などによる新たな重大疾患は、現時点では見つかっていない。

診断へのプロセス

急性に発症し、注意を向けて質問に応じることができず（注意障害）、話の内容にまとまりがない（思考の解体）状態は、軽度の意識障害を背景とした意識の変容、すなわちせん妄の特徴である。本例は興奮や幻覚で騒ぐタイプではなく、活動性が低下して静かに臥床している低活動型せん妄と考えられる。低活動型は目立たないため見逃されやすく、うつ病やうつ病性昏迷と誤られやすい点が重要である。 せん妄は何らかの身体的・環境的要因を背景に起こる脳の機能不全であり、本例では「認知症」「高齢」「視力障害」という準備因子に、「入院による環境の変化」が促進因子として加わって発症したと考えられる。ただし、せん妄では脱水、感染症、電解質異常、薬剤（睡眠薬や抗コリン薬など）といった直接の身体的原因が潜んでいることも多いため、今後も身体的評価を続け、原因を探すことが必要である。 一方、選択肢のほかの疾患（適応障害、解離性障害、急性ストレス障害）は、心理的ストレスを主因とする疾患であり、意識の変容を主徴とするものではない。うつ病性昏迷は重いうつ病でみられる状態だが、うつ病の病歴がなく、入院翌日に急に出現し、まとまりのない独語を伴う点が合わない。

せん妄の要点

・定義（DSM-5の要旨）：注意の障害（注意を向け、集中・維持・転換する能力の低下）と意識の障害（環境に対する見当識の低下）が、短期間（通常数時間〜数日）で出現し、1日の中で変動する。さらに記憶・見当識・言語・知覚などの認知の障害を伴い、これらは既存の認知症では説明できず、身体疾患・物質中毒や離脱・薬剤などによって生じた証拠がある。 ・発症に関わる3つの因子 　準備因子：高齢、認知症、脳血管障害の既往、アルコール多飲など（もともとのせん妄の起こりやすさ） 　直接因子：感染症、脱水、電解質異常、低酸素、低血糖、手術、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイドなど） 　促進因子：入院・ICU入室などの環境変化、視覚・聴覚の障害、身体拘束、疼痛、睡眠障害、不安 ・病型：過活動型（興奮、幻覚、点滴の自己抜去）、低活動型（無表情、反応低下、傾眠）、混合型。高齢者では低活動型が多く、見逃されやすい。 ・脳波：基礎律動の徐波化がみられる。

せん妄と認知症の違い

・発症：せん妄は急性、認知症は緩徐（数か月〜年単位） ・経過：せん妄は日内変動があり、可逆的なことが多い。認知症は慢性・進行性である。 ・意識：せん妄では障害（注意障害）がある。認知症では原則として清明である。 ・両者はしばしば合併し、認知症はせん妄の最大の危険因子である。

対応

①直接因子の検索と治療（感染症・脱水・電解質異常の是正、原因薬剤の中止・減量） ②環境調整：眼鏡・補聴器の使用、時計・カレンダーを置く、昼夜のリズムを整える、家族の面会、なじみのある物品を置く、不要なライン類を減らす ③薬物療法：症状が強い場合に抗精神病薬（クエチアピン、リスペリドン、ハロペリドールなど）を少量用いることがある。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させやすいため、原則として避ける（アルコール離脱せん妄は例外）。

意識障害・昏迷の用語整理

・意識混濁：意識の清明さの低下（傾眠→昏迷→昏睡のように深くなる）。 ・意識変容：軽い意識混濁に、幻覚・錯覚・興奮など精神症状が加わった状態。せん妄はこれにあたる。 ・精神医学でいう昏迷：意識は保たれるが、意志の発動が障害されて外界への反応がなくなる状態。うつ病、統合失調症（緊張病）、解離性障害などでみられる。