猪の刺身と気胸と好酸球―食歴が解き明かす肺吸虫症

所見の整理

・52歳女性。5か月続く慢性の咳嗽に、前日から吸気時の右胸痛（胸膜が刺激されたときに典型的な痛み方）が加わった。 ・既往歴に免疫不全につながる病気はない。 ・毎年秋から冬に猪の生肉を自宅で調理して食べている。本問で最も大事な手がかりとなる食歴である。 ・体温36.5℃で発熱はない。バイタルサインは安定し、SpO2も97％と保たれている。聴診でも異常はない。 ・白血球数は6,300と正常だが、好酸球が28％（絶対数でおよそ1,760/μL）と明らかに増えている。CRP 0.2 mg/dLで、細菌感染を思わせる炎症反応はほぼない。 ・胸部CT（肺野条件）：(A)では右肺上葉の背側に、胸膜に接した淡い結節状〜浸潤影がある。右前胸部の胸壁と肺の間には薄い空気層があり、少量の気胸を示す。(B)でも右前方に気胸がみられ、左肺外側には胸膜に接する線状・索状の陰影がある。つまり、胸膜直下を中心とする散在性の病変と、気胸という胸膜病変が合併している。

診断へのプロセス

1. 数か月続く呼吸器症状があるのに、発熱・CRP上昇がない。このため、細菌性肺炎や肺化膿症のような急性の細菌感染症は考えにくい。 2. 末梢血の好酸球増多（一般に500/μL以上）と肺病変の組み合わせからは、好酸球性肺疾患が挙がる。具体的には寄生虫感染症、好酸球性肺炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、薬剤性肺障害などである。 3. 猪肉の生食歴は、肺吸虫の感染経路にそのまま当てはまる。イノシシは肺吸虫（主にウェステルマン肺吸虫）の幼虫を筋肉内に保有する待機宿主である。 4. 肺吸虫の幼虫は腸管壁を破って腹腔に入り、横隔膜を貫いて胸腔へ出てから肺に侵入する。そのため、胸膜直下の病変、気胸、胸水といった胸膜病変を伴いやすい。本例の吸気時胸痛と気胸はこの経路で説明できる。 以上から、肺吸虫症が最も考えられる。

確定診断の進め方

喀痰・気管支洗浄液・胸水からの虫卵の検出が確定診断になる。ただし検出率は高くない。実際には、血清の抗肺吸虫抗体（ELISA法などによる免疫診断）が診断の中心になる。胸水がある場合は、好酸球が多い胸水となることが多い。

肺吸虫症の概要

・原因：日本ではウェステルマン肺吸虫（Paragonimus westermani）と宮崎肺吸虫（Paragonimus skrjabini miyazakii）が主な原因となる。 ・生活環：成虫が産んだ卵は、痰や糞便とともに外界に出る。卵は水中でミラシジウムに孵化し、第1中間宿主の淡水産巻貝（カワニナなど）に入る。そこで成長したセルカリアは、第2中間宿主の淡水産のカニ（モクズガニ、サワガニ、上海ガニなど）の体内でメタセルカリアになる。イノシシなどの哺乳類は、このカニを食べると幼虫を筋肉内に保有する待機宿主となる。 ・感染経路：ヒトは、カニや猪肉を生のまま、または加熱不十分な状態で食べて感染する。調理中に包丁やまな板を介して汚染が広がることもある。近年の日本人患者では猪肉の生食による感染が多い。一方、国外出身の患者では、淡水ガニを使った料理（酔蟹など）からの感染が多い。 ・体内移行：幼虫は小腸壁を貫いて腹腔に出る。その後、腹壁の筋肉などを経て横隔膜を貫き、胸腔から肺に入って成虫となる。このため、気胸・胸水・胸膜直下の病変が起こりやすい。宮崎肺吸虫はヒト体内で成虫になりにくく、気胸や胸水が前面に出やすい。 ・症状：咳嗽、血痰（チョコレート色・さび色の痰）、胸痛がみられる。無症状で健診の画像異常から見つかることもある。まれに幼虫が脳に迷入し、脳肺吸虫症としてけいれんなどをきたす。 ・画像：胸膜直下の結節影や浸潤影がみられ、内部に小さな空洞（虫嚢）を伴うこともある。虫が移動した跡が線状影として見えることがあり、気胸や胸水を合併することもある。 ・検査：末梢血の好酸球増多と血清IgE高値がみられる。喀痰・胸水から虫卵が見つかれば確定する。血清の抗体検査が診断に有用である。胸水は好酸球が多く、糖が低値になることがある。 ・治療：プラジクアンテルの内服が第一選択である。胸水が多い場合は胸腔ドレナージを行う。

好酸球増多と肺病変をきたす主な疾患

寄生虫症（肺吸虫症、イヌ糸状虫症、トキソカラ症、回虫・鉤虫・糞線虫の幼虫が肺を通過する際のLöffler症候群など）、急性・慢性好酸球性肺炎、EGPA、ABPA、薬剤性肺障害。