待合室で倒れた狭心症患者―「速い脈」は止めるべき敵か、命綱か

所見の整理

・68歳男性、狭心症で半年前に経皮的冠動脈インターベンション（PCI：ステント留置術）を受け、抗血小板薬を内服中である。 ・最近の食欲低下と、7日前からの大量の黒色軟便（タール便）がある。 ・待合室で冷汗・気分不快が出現。意識JCSⅠ-1（だいたい清明だが今ひとつはっきりしない）、脈拍128/分で微弱、血圧82/50 mmHg、呼吸数24/分、SpO2 94％。顔面蒼白、多量の冷汗、眼瞼結膜貧血様。 ・胸痛・呼吸困難はなく、心音・呼吸音に異常はない。

診断へのプロセス

黒色便は、血液が胃酸や腸内細菌の作用を受けて黒く変化したもので、主にTreitz靱帯より口側の上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血を示す。ステント留置後の抗血小板薬内服は消化管粘膜障害と出血傾向をもたらし、消化性潰瘍などからの出血の誘因となる。 頻脈・微弱な脈・収縮期血圧90 mmHg未満・頻呼吸・顔面蒼白・冷汗は、ショックの徴候である。蒼白と冷汗は、循環血液量減少に対してカテコールアミンなどが分泌され、末梢血管が収縮し汗腺が刺激された結果である。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は128÷82≒1.6で、推定出血量は循環血液量の30％を超える重症の出血を示唆する。 狭心症の既往はあるが、胸痛がなく心音・呼吸音にも異常がないため、急性冠症候群による心原性ショックや緊張性気胸などの閉塞性ショックは考えにくい。以上から、上部消化管出血による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）と診断される。

設問の考え方

出血性ショックの初期対応は、応援要請、気道・呼吸・循環（ABC）の評価と安定化、すなわち酸素投与、太い静脈路の確保と細胞外液の急速輸液、輸血の準備である。循環動態が安定したら、原因となる出血源に対して緊急上部消化管内視鏡による止血を行う。頻脈は失われた循環血液量を補うための代償反応であり、これを薬で抑える治療は誤りである。

ショックの分類

・循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など ・心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋症など ・心外閉塞・拘束性ショック：緊張性気胸、心タンポナーデ、肺血栓塞栓症 ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、神経原性 本例は胸痛や呼吸音・心音の異常がなく、黒色便と貧血から循環血液量減少性（出血性）ショックに当たる。

ショックの徴候（5P）

蒼白（pallor）、虚脱（prostration）、冷汗（perspiration）、脈拍触知不能（pulselessness）、呼吸不全（pulmonary insufficiency）。

ショック指数（shock index）

心拍数÷収縮期血圧。1.0で約1 L、1.5で約1.5 L（成人）程度の出血が目安とされ、1を超えるとショック状態を疑う。本例は約1.6である。

上部消化管出血の原因と対応

・原因は消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）が最多で、次いで食道・胃静脈瘤。そのほかMallory-Weiss症候群（嘔吐に伴う食道胃接合部の裂創）、腫瘍、急性胃粘膜病変、血管異常など。 ・問診で確認すべき事項：消化性潰瘍の既往、Helicobacter pylori感染と除菌歴、慢性肝疾患・門脈圧亢進症の有無、NSAIDs（アスピリンを含む）・抗血小板薬・抗凝固薬の内服。 ・初期治療：輸液・輸血で循環を安定化させたのち、緊急上部消化管内視鏡で出血源を同定し、クリップ、局所注射、焼灼などで止血する。プロトンポンプ阻害薬（PPI）の静注も併用する。

ステント留置後の抗血小板療法

薬剤溶出性ステント留置後はステント血栓症予防のため、アスピリンとP2Y12受容体拮抗薬（clopidogrel、prasugrelなど）の2剤併用抗血小板療法（DAPT：dual antiplatelet therapy）を一定期間行う。消化管出血のリスクが上がるためPPIの併用が推奨される。出血時に抗血小板薬を中止するかどうかは、ステント血栓症のリスクと出血の重症度を天秤にかけて循環器医と相談して判断する。

ベラパミルの禁忌

重篤な低血圧・心原性ショック、高度徐脈、2度以上の房室ブロック、洞不全症候群、重篤なうっ血性心不全、WPW症候群に伴う心房細動（副伝導路を介した伝導を促進しうる）など。