「正常だから大丈夫」が一番危ない―急性冠症候群を見逃さない初期診療の鉄則

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  心雑音がなければ心エコー検査は有用ではない。

   心エコー検査は心雑音の原因となる弁膜症を調べるためだけの検査ではない。ACSでは、虚血に陥った心筋の領域に一致した局所壁運動異常を、心電図変化やトロポニン上昇より早く捉えられることがあり、診断の補助として非常に有用である。さらに、左室駆出率などの心機能評価、乳頭筋虚血による僧帽弁逆流、心室中隔穿孔や左室自由壁破裂、心膜液貯留といった合併症の評価にも使える。加えて、胸痛の鑑別として重要な急性大動脈解離（大動脈基部の拡大、フラップ、心タンポナーデ）や急性肺血栓塞栓症（右室拡大）の手がかりも得られる。心雑音の有無にかかわらず行うべき検査である。

2. ○b.  胸痛の有無にかかわらず12誘導心電図を記録する。

   ACSを疑った時点で、12誘導心電図は最優先で記録すべき検査であり、来院後10分以内の記録と判読が目標とされる。ST上昇の有無によってSTEMIと判断すれば、ただちに再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション：PCI）へ進む必要があるため、治療方針の分岐点となる。ACSは典型的な胸痛を伴うとは限らず、高齢者、女性、糖尿病患者（自律神経障害で痛みを感じにくい）では、息切れ、悪心、倦怠感、心窩部痛、失神などの非典型的症状のみのことも多い。また受診時に胸痛がおさまっていても、虚血の痕跡や再燃による変化が心電図で捉えられることがある。したがって胸痛の有無を問わず記録し、初回が正常でも時間をおいて繰り返し記録して以前の心電図と比較することが重要である。

3. ×c.  血中心筋トロポニンが陰性であれば帰宅させてよい。

   心筋トロポニン（TおよびI）は心筋障害に特異性の高いマーカーだが、心筋が壊死してから血中に出てきて検出されるまでに時間がかかる。従来法では発症後3〜4時間程度から上昇し始めるため、発症早期の来院では、心筋梗塞であっても陰性となりうる（偽陰性）。高感度トロポニンを用いれば早期から検出できるが、それでも1回の測定で除外するのではなく、初回と1〜3時間後など時間をおいた再測定で値の変化を確認するのが原則である。さらに、不安定狭心症は心筋壊死を伴わないため、トロポニンは原則として上昇しない。トロポニン陰性の不安定狭心症を見逃して帰宅させると、その後の心筋梗塞や突然死につながりうる。症状、心電図の経時変化、リスク因子なども合わせて総合的に判断する必要がある。

4. ×d.  胸痛が消失していれば患者の予後は良好と判断できる。

   胸痛の消失は虚血の改善を示すことがあるが、予後良好を保証するものではない。ACSの本態は不安定なプラークと血栓であり、痛みがいったんおさまっても血栓が再形成されて再閉塞し、心筋梗塞や致死的不整脈に移行することがある。不安定狭心症では安静時の発作が短時間で自然に消失するのが典型で、「痛みがない時間帯」にこそ見逃されやすい。また糖尿病患者や高齢者では、虚血が続いていても痛みを自覚しにくい（無痛性心筋虚血）。胸痛が消失していても、心電図・トロポニンの経時的評価とリスク層別化を続ける必要がある。

5. ×e.  心電図でST-T変化を認めなければ急性冠症候群は否定できる。

   ACSの患者でも、来院時の心電図が正常またはほぼ正常であることは珍しくない。不安定狭心症では発作がおさまっている時間帯には心電図変化が消えていることが多く、NSTEMIでもST-T変化が軽微だったり、明らかでなかったりすることがある。さらに、左回旋枝領域（左室側壁・後壁）の虚血は標準12誘導では変化が現れにくく、背側誘導（V7〜V9）の追加記録で初めて判明することもある。1回の心電図で否定せず、症状があるときや時間をおいて繰り返し記録し、トロポニンの経時変化と合わせて評価しなければならない。なお、NSTEMIの多くは異常Q波を形成しない心筋梗塞（非Q波梗塞）となる。