フクロウの目が見つめる頸部リンパ節―巨細胞を「核」で見分けてHodgkinリンパ腫へ

所見の整理

58歳男性が頸部リンパ節腫大で受診し、リンパ節生検のH-E（ヘマトキシリン・エオジン）染色標本が提示されている。 弱拡大（A）では、小型リンパ球を主体とする反応性の細胞の中に、ひときわ大きな細胞が散在している。乾酪壊死（チーズ様の無構造な壊死）や、類上皮細胞が集まってつくる肉芽腫の構造は見られない。 強拡大（B）では、この大型細胞に核が2つ（あるいは分葉した核）があり、それぞれの核の中央に大きく好酸性の核小体がみられる。2つの核が鏡に映したように向かい合う像は「フクロウの目（owl's eye）」とよばれ、Reed-Sternberg細胞（RS細胞）の典型像である。

診断へのプロセス

リンパ節で巨細胞をみたとき、まず区別すべきなのは次の2つである。 ・結核などの肉芽腫でみられるLanghans巨細胞：多数の核が細胞の辺縁に馬蹄形に並び、核小体は目立たない。周囲に類上皮細胞や乾酪壊死を伴う。 ・Hodgkinリンパ腫のRS細胞：2核〜多分葉核で、核ごとに封入体のような大型核小体をもつ。背景には非腫瘍性の小リンパ球、好酸球、形質細胞、組織球などが混在する。 本標本は後者の特徴を満たし、肉芽腫や上皮性腫瘍の構造もないため、Hodgkinリンパ腫と診断する。

設問への考え方

画像問題であるが、「多核（2核）」「大型の核小体」「背景の小リンパ球」という3点を読み取ることが鍵となる。巨細胞＝結核と短絡せず、核の配置と核小体の性状で区別する。

Hodgkinリンパ腫の概要

・B細胞由来の悪性リンパ腫で、腫瘍細胞（Hodgkin細胞/RS細胞）は病変のごく一部（数％程度）にすぎず、大部分は反応性の炎症細胞が占める。 ・日本では悪性リンパ腫の約5〜10％程度と欧米より少ない。発症年齢は若年成人と高齢者の二峰性を示す。 ・頸部リンパ節から始まり、隣接するリンパ節領域へ連続的に広がる傾向がある。 ・全身症状（B症状）：38℃以上の発熱、盗汗（寝汗）、6か月以内に10％以上の体重減少。ほかに皮膚瘙痒感、周期的に繰り返す発熱（Pel-Ebstein熱）、飲酒後のリンパ節痛が知られる。 ・Epstein-Barr（EB）ウイルスの関与が一部でみられる。

分類（WHO分類）

1. 古典的Hodgkinリンパ腫：結節硬化型（日本・欧米で最多、縦隔病変が多い、lacunar細胞）、混合細胞型、リンパ球豊富型、リンパ球減少型 2. 結節性リンパ球優位型Hodgkinリンパ腫：popcorn細胞（LP細胞）が特徴

免疫組織化学

古典的Hodgkinリンパ腫のRS細胞はCD15陽性、CD30陽性で、CD45（白血球共通抗原）陰性、CD20は陰性〜弱陽性のことが多い。結節性リンパ球優位型ではCD20陽性、CD15・CD30陰性である。

治療の概略

病期と予後因子に応じて、ABVD療法（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）を中心とする化学療法、限局期では放射線治療を組み合わせる。進行期ではCD30を標的とするブレンツキシマブ ベドチンを含む治療も用いられる。治癒率の高いリンパ腫である。

リンパ節にみられる巨細胞の鑑別

・Langhans巨細胞：核が辺縁に馬蹄形に並ぶ（結核、サルコイドーシス、その他の肉芽腫） ・異物型巨細胞：核が細胞内に不規則に散在（異物反応） ・Reed-Sternberg細胞：2核〜分葉核、各核に大型好酸性核小体（Hodgkinリンパ腫）