筋腫は「どこにあるか」で語る―内膜を押す筋腫が招く過多月経

画像所見

骨盤部MRIのT2強調矢状断像で、子宮体部の後壁側に、境界明瞭で円形の腫瘤を認める。腫瘤は周囲の子宮筋層よりも低信号で、内部はやや不均一な渦巻き状の構造を示す。腫瘤の前方（腹側）には線状の高信号域があり、これは子宮内膜である。子宮内膜は腫瘤に押されて前方へ弧状に偏位・圧排されており、腫瘤が内膜に接していることがわかる。膀胱は子宮の前下方にあり、腫瘤による明らかな圧排はみられない。

診断

T2強調像で境界明瞭な低信号の円形腫瘤は、平滑筋の増殖からなる子宮筋腫の典型像である（平滑筋や線維成分はT2強調像で低信号を示す）。本例は子宮後壁の筋層内から内膜側に突出し、子宮内膜を変形させている筋腫と考えられる。

設問の考え方

子宮筋腫の症状は、大きさだけでなく「発生部位」に大きく左右される。内膜に近い筋腫（粘膜下筋腫や、内腔に突出する筋層内筋腫）は、内膜面積の増大や子宮収縮の妨げにより過多月経を起こしやすい。一方、周囲臓器の圧迫症状（頻尿、便秘など）や腫瘤の触知は、主に子宮外方へ大きく突出する漿膜下筋腫や巨大な筋腫でみられる。本例は内膜を圧排する位置にあるため、最も考えやすい症状は過多月経である。問題文の「正常月経周期を有する」という記載も、月経以外の出血（不正性器出血）を否定する手がかりとなる。

子宮筋腫の概要

子宮筋腫は子宮平滑筋から発生する良性腫瘍で、性成熟期女性の2〜3割程度にみられる頻度の高い疾患である。エストロゲン依存性に増大し、閉経後は縮小する。多くは子宮体部に発生し、多発することも多い。

発生部位による分類と症状の特徴

・粘膜下筋腫：子宮内腔に向かって発育する。小さくても過多月経・貧血をきたしやすく、不妊・流産の原因にもなる。有茎性のものは子宮口から脱出（筋腫分娩）することがある。 ・筋層内筋腫：最も頻度が高い。内膜側に突出すると過多月経、大きくなると月経痛や圧迫症状を起こす。 ・漿膜下筋腫：子宮の外側へ発育する。月経異常は起こしにくく、大きくなるまで無症状のことが多い。腫瘤触知や、前方なら膀胱圧迫（頻尿）、後方なら直腸圧迫（便秘）を起こす。有茎性では茎捻転による急性腹症を起こすことがある。

主な症状

過多月経とそれによる鉄欠乏性貧血、月経困難症、下腹部腫瘤感、圧迫症状（頻尿、排尿障害、便秘、腰痛）、不妊・流産など。

画像診断

超音波検査が第一選択で、境界明瞭な低エコー腫瘤として描出される。MRIでは典型的にT2強調像で境界明瞭な低信号腫瘤を示し、部位・数・大きさの評価や、子宮腺筋症（境界不明瞭な筋層の肥厚、T2低信号内に点状高信号）・子宮肉腫との鑑別に有用である。変性（硝子様変性、嚢胞変性、赤色変性など）を伴うと信号は多彩になる。

治療

無症状なら経過観察。症状があれば、GnRHアゴニスト・アンタゴニストによる偽閉経療法（術前の縮小目的や閉経への逃げ込み）、症状緩和の薬物療法、挙児希望があれば筋腫核出術、希望がなければ子宮全摘術を選択する。粘膜下筋腫には子宮鏡下筋腫切除術が行われる。