染まらない影と、じわじわ染まる影―ダイナミックCTで読み解く肝嚢胞と肝血管腫

問われていること

健診の腹部超音波検査で偶然見つかった肝腫瘤について、ダイナミックCT（造影剤を急速静注し、動脈相・門脈相・後期相〈平衡相〉と時間を追って撮影するCT）の造影パターンから病変の性状を判定する問題である。肝腫瘤の鑑別では「動脈相でどう染まるか」「後期相で造影剤が残るか抜けるか」の二点を押さえることが基本となる。

画像所見

・病変①（肝左葉内側寄りの類円形病変）：動脈相（A）・後期相（B）のいずれでも内部は低吸収で、造影効果をまったく認めない。辺縁は平滑で境界明瞭、壁の肥厚や増強される充実成分もない。水に近い濃度の内容物を含む病変と考えられる。 ・病変②（肝右葉の病変）：動脈相（A）では病変の辺縁部に斑状・結節状（綿花状）の濃染がみられ、中心部はまだ造影されていない。後期相（B）では造影域が中心に向かって広がり、病変全体が周囲肝実質と同等かやや高い吸収値で持続して造影されている。造影剤が抜けるwash outはみられない。

診断

①は造影されない境界明瞭な水濃度病変であり肝嚢胞、②は辺縁から中心へ徐々に造影が広がり後期相まで造影が持続する（fill-in）病変であり肝血管腫と判断できる。どちらも無症状で健診時に偶然見つかることの多い良性病変であり、画像所見も典型的である。悪性腫瘍（肝細胞癌・転移性肝癌）に特徴的な造影パターンはみられない。

ダイナミックCTでの主な肝腫瘤の造影パターン

・肝嚢胞：全相で造影されない水濃度（CT値おおむね0〜20HU）の境界明瞭な病変。壁は薄く、内部に充実成分はない。超音波では無エコーで後方エコー増強を伴う。 ・肝血管腫（海綿状血管腫）：動脈相で辺縁から斑状・結節状（綿花状）に濃染し、時間とともに中心へ広がる（fill-in）。後期相でも造影剤が残り、大動脈など血管内と同程度の濃度を保つのが特徴。小さな血管腫では動脈相で一気に全体が染まるもの（高流速型）もある。超音波では高エコー腫瘤で辺縁高エコー帯（marginal strong echo）や、体位変換などで内部エコーが変わるchameleon signなどがみられる。MRI T2強調像では著明な高信号（電球様）を示す。 ・肝細胞癌：動脈相で早期濃染し、門脈相〜後期相でwash out（周囲肝より低吸収）となる。被膜を有する例では後期相で被膜が造影される。背景にB型・C型慢性肝炎や肝硬変があることが多く、AFP・PIVKA-Ⅱが腫瘍マーカーとなる。 ・転移性肝癌：多発することが多い。大腸癌などの乏血性転移は辺縁のリング状濃染と中心部の低吸収（標的様）を示す。神経内分泌腫瘍や腎細胞癌などの多血性転移は動脈相で濃染する。 ・限局性結節性過形成（FNH）：動脈相で強く濃染し、中心瘢痕を伴うことがある。

臨床上の扱い

典型的な肝嚢胞・肝血管腫は無症状であれば経過観察でよい。巨大化して症状を呈する場合や、巨大血管腫に伴う血小板減少・消費性凝固障害（Kasabach-Merritt症候群）では治療を考慮する。血管腫は出血の危険があるため、安易な経皮的生検は避ける。