細胞診陰性でも油断禁物―乳頭状の膀胱腫瘍に最初に行うのは「切って調べる」TURBT

所見の整理

・54歳男性、2週前と3日前の2回にわたる肉眼的血尿。排尿痛はなく、発熱や腹痛・腰背部痛の記載もない。いわゆる無症候性肉眼的血尿である。 ・喫煙歴は20本/日×34年（ブリンクマン指数 680）。喫煙は膀胱癌（尿路上皮癌）の最大の危険因子である。 ・直腸指診ではクルミ大・弾性軟の前立腺で、硬結や腫大はなく、前立腺癌や高度の前立腺肥大症を示唆する所見はない。 ・尿検査では潜血1＋、赤血球5〜10/1視野と血尿を認めるが、白血球はほぼ正常で尿路感染症（膀胱炎）は考えにくい。蛋白尿もなく、糸球体性血尿を疑う所見も乏しい。 ・尿細胞診はクラスⅡ（陰性）。 ・膀胱内視鏡で、可動性のある乳頭状・有茎性の腫瘤を認める。

診断へのプロセス

中高年の喫煙男性に生じた無症候性肉眼的血尿は、まず尿路上皮癌、とりわけ膀胱癌を念頭に置いて検索すべき症候である。膀胱鏡で乳頭状の有茎性腫瘤が直接確認されており、膀胱腫瘍（膀胱癌）と診断してよい。 尿細胞診が陰性である点は、膀胱癌を否定する根拠にならない。尿細胞診は高異型度（high grade）の癌や上皮内癌では陽性率が高いが、低異型度の乳頭状腫瘍では細胞の異型が乏しく、感度は低い（おおむね半分以下）。むしろ、有茎性で乳頭状、可動性があるという内視鏡所見は、低異型度で筋層非浸潤性（表在性）の腫瘍に典型的な像であり、細胞診陰性と矛盾しない。

設問の考え方

膀胱癌の治療方針は、腫瘍の深達度（筋層に浸潤しているか否か）と異型度で大きく分かれる。これらは膀胱鏡の肉眼所見だけでは確定できず、腫瘍を切除して病理組織学的に評価する必要がある。そのため、膀胱腫瘍を見つけた後の最初の対応は、診断（組織型・異型度・深達度の確定）と治療（腫瘍の除去）を兼ねた経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）である。追加治療（膀胱内注入療法、膀胱全摘術など）はTURBTの病理結果をみて決定する。

膀胱癌の概要

・組織型の大部分（約90%）は尿路上皮癌である。男性に多く（男女比 約3〜4：1）、60歳以上に好発する。 ・危険因子：喫煙（最大の因子）、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）の職業性曝露、シクロホスファミド投与歴、骨盤部放射線照射歴など。ビルハルツ住血吸虫症は扁平上皮癌の危険因子である。 ・症状：無症候性肉眼的血尿が最も多い初発症状である。上皮内癌では頻尿・排尿時痛など膀胱刺激症状を呈することがある。

診断の流れ

・尿細胞診：high grade癌や上皮内癌で感度が高く、low grade癌では低い。 ・膀胱鏡：確定診断の中心となる検査。乳頭状・有茎性の腫瘍は筋層非浸潤性であることが多く、広基性・非乳頭状（結節状）の腫瘍は筋層浸潤性を疑う。上皮内癌はビロード状の発赤粘膜として見える。 ・TURBT：組織診断と深達度評価を行う。 ・画像検査：筋層浸潤が疑われる場合はMRI・CTで局所進展やリンパ節・遠隔転移を評価する。膀胱癌では上部尿路にも尿路上皮癌が併存しうるため、CT urographyなどで腎盂・尿管も評価する。

深達度別の治療の大枠

・筋層非浸潤性膀胱癌（Ta、T1、Tis）：TURBTが基本。術後に抗悪性腫瘍薬の即時単回膀胱内注入を行い、リスクに応じて抗悪性腫瘍薬やBCGの維持注入を追加する。high gradeのT1などでは、残存腫瘍の確認と正確な深達度評価のため2nd TURを行うことがある。 ・上皮内癌（CIS）：BCG膀胱内注入療法が第一選択。 ・筋層浸潤性膀胱癌（T2〜T4a、転移なし）：シスプラチンを含む術前化学療法＋根治的膀胱全摘術（尿路変向術を伴う）が標準。膀胱温存を希望する例では、TURBT・化学療法・放射線療法を組み合わせた集学的治療が選択されることもある。 ・転移性膀胱癌：全身化学療法（シスプラチン併用療法など）、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体などの薬物療法。

筋層非浸潤性膀胱癌の特徴

再発率が高い（数年のうちに半数前後が膀胱内再発する）ため、治療後は膀胱鏡と尿細胞診による定期的な経過観察が欠かせない。