早産児のお腹が張ったら要注意―新生児壊死性腸炎を「誰に・どう見え・どう治すか」で整理する

新生児壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis：NEC）は、主に早産・低出生体重児の腸管に炎症と壊死が生じる重篤な疾患である。回腸末端から上行結腸にかけての回盲部付近に好発し、進行すると腸管穿孔や敗血症、播種性血管内凝固（DIC）を来して死亡することもある。 発症には、1）腸管の未熟性（粘膜のバリア機能・消化管運動・局所免疫が未熟）、2）腸管の血流低下による虚血と粘膜障害、3）腸内細菌の異常増殖と粘膜への侵入、4）経腸栄養（特に人工乳）の開始・増量、の複数の要因が重なって関与すると考えられている。 解答にあたっては、次の4点を押さえればよい。 ・誰に起こるか：早産児・低出生体重児（正期産児ではまれ）。 ・症状：腹部膨満、胃内容の停滞（胃残量の増加）、胆汁性嘔吐、血便など。 ・画像：腸管拡張に加え、腸管壁内ガス（腸管気腫症）と門脈内ガスが特徴。 ・治療：まず絶食・胃内減圧・輸液・抗菌薬による内科的治療を行い、穿孔や内科治療抵抗例に手術を行う。予防には母乳栄養が有効。

修正Bell分類（病期分類）

Stage I（疑い）：体温不安定、無呼吸、徐脈、胃残量増加、軽い腹部膨満、便潜血陽性など。X線は正常ないし軽度の腸管拡張。 Stage II（確定）：上記に加え、腸管壁内ガスや門脈内ガスを認める。腹部の圧痛、代謝性アシドーシス、血小板減少を伴うことがある。 Stage III（進行）：全身状態が重篤（低血圧、DIC、腹膜炎）。IIIBは腸管穿孔（腹腔内遊離ガス）。

検査所見

血液検査では白血球の増減、CRP上昇、血小板減少、代謝性アシドーシスがみられ、進行を反映する。腹部超音波では腸管壁の肥厚や血流低下、門脈内ガス、腹水をX線より鋭敏に捉えられることがある。

治療と予後

内科的治療は絶食（通常7〜14日程度）、胃管減圧、輸液・静脈栄養、抗菌薬。穿孔例や内科的治療に反応しない例では開腹して壊死腸管を切除し、腸瘻を造設することが多い。後遺症として腸管狭窄（回復期に通過障害として発症）や、広範切除後の短腸症候群がある。

予防

母乳栄養、経腸栄養の慎重な開始・増量が重要である。プロバイオティクスの予防効果も報告されている。

鑑別

早産児の限局性腸穿孔（spontaneous intestinal perforation）は、腸管壁内ガスを伴わず、生後早期に回腸で突然穿孔するもので、NECとは区別される。