腎臓は背中で叩く―肋骨脊柱角叩打痛の正しい位置

問われていること

肋骨脊柱角（costovertebral angle：CVA）叩打痛を調べる際に、どこを叩くかという身体診察の基本手技の問題である。

肋骨脊柱角の位置

肋骨脊柱角とは、背部で第12肋骨の下縁と脊柱（腰椎の棘突起列）とがなす角の部分を指す。左右に一つずつあり、その深部には腎臓（とくに腎下極〜腎門部に近い部分）が位置する。腎臓は後腹膜臓器で背側寄りにあり、おおよそ第12胸椎〜第3腰椎の高さに存在するため、背中側から叩打すると振動が腎・腎周囲に伝わりやすい。

図の読み取り

図では前面に①（左右の肋骨弓下＝季肋部）と②（左右の下腹部）、背面に③（肩甲骨の高さ）、④（下位肋骨の下端と脊柱が交わる高さ、脊柱の両脇）、⑤（腸骨稜〜仙骨付近の高さ）が示されている。第12肋骨下縁と脊柱がつくる角に一致するのは背面の④である。

手技

患者を坐位（または側臥位・腹臥位）とし、検者は一方の手掌を肋骨脊柱角に当て、その手背をもう一方の手の握りこぶしの尺側で軽く叩く（間接叩打法）。左右を比較し、叩いた側に響く痛みがあれば陽性とする。尿路結石（尿管結石・腎結石）や急性腎盂腎炎、腎周囲膿瘍など、腎被膜が伸展・炎症を起こす病態で陽性となる。

肋骨脊柱角叩打痛が陽性となる主な疾患

・尿路結石：腰背部〜側腹部の激しい疝痛、血尿、悪心・嘔吐を伴い、鼠径部や外陰部へ痛みが放散することがある。結石が尿管を閉塞して腎盂内圧が上がり、腎被膜が伸展されることで叩打痛が生じる。 ・急性腎盂腎炎：発熱（しばしば悪寒戦慄を伴う高熱）、腰背部痛・側腹部痛に加え、排尿時痛や頻尿などの膀胱刺激症状、膿尿・細菌尿を認める。膀胱炎では通常発熱やCVA叩打痛はみられず、上部尿路感染との鑑別点になる。 ・その他：腎周囲膿瘍、腎梗塞、水腎症など。

腹部診察で問われやすい部位と徴候

・右季肋部：Murphy徴候（急性胆嚢炎）。 ・McBurney点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点（急性虫垂炎の圧痛点）。Lanz点は左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・背部の肋骨脊柱角：CVA叩打痛（腎・上部尿路の病変）。