「最近はどんな時に痛む？」―一つの問診が分ける安定狭心症と急性冠症候群
第107回医師国家試験 H問題 第33問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 75歳の男性。胸痛を主訴に来院した。 現病歴：半年前に重い荷物を運んだ時に前胸部全体に締め付けられるような胸痛を自覚したが，数分で消失した。胸痛時には左肩にも痛みが広がった。その後も胸痛を感じるため受診した。受診時には胸痛はない。胸痛は体位を変換したり，自分で胸部を押さえても生じない。息切れや体重増加はない。 既往歴：60歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。糖尿病は指摘されていない。 生活歴：喫煙は20本/日を55年間。飲酒歴はない。 家族歴：父親が肺癌のため75歳で死亡。母親が脳梗塞のため80歳で死亡。
緊急性の判断に最も重要な質問はどれか。
- a.「夜はよく眠れますか」
- b.「胸がドキドキすることはありますか」
- c.「家族に同じような症状の人はいますか」
- d.「最近はどのような時に胸が痛みますか」
- e.「生活でストレスを感じることはありますか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
労作で誘発され数分で消える前胸部の絞扼感に左肩への放散痛を伴い、高血圧・脂質異常症・重度喫煙などの冠危険因子をもつ高齢男性では、労作性狭心症を考えます。緊急性の判断で最も重要なのは、狭心症が安定しているか、不安定化して急性冠症候群に移行しつつあるかの見極めであり、そのためには最近の胸痛がどのような状況で起こるかを尋ねる必要があります。より軽い労作での出現、安静時や夜間の発作、頻度の増加、持続時間の延長、硝酸薬の効果減弱があれば不安定狭心症として入院・緊急評価を行い、パターンが変わらなければ外来で計画的に精査します。睡眠、動悸、家族歴、ストレスの質問はそれぞれ別の疾患を想定したもので、緊急度判定には直結しません。質問の目的を意識した問診は、限られた時間で重症患者を見逃さないための基本技術です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・75歳男性。半年前、重い荷物を運ぶという労作をきっかけに、前胸部全体の締め付けられるような痛み（絞扼感）が出現し、数分で消えた。 ・痛みは左肩へ広がっていた（放散痛）。 ・体位変換や胸壁の圧迫では痛みが再現されない。つまり胸壁（筋骨格）由来や心膜炎のような体位で変化する痛みらしくない。 ・息切れや体重増加はなく、心不全を示す所見は乏しい。 ・冠危険因子として、高齢・男性、高血圧症、脂質異常症、重度の喫煙（20本/日×55年、ブリンクマン指数1,100）がそろっている。
診断のプロセス
労作で誘発され、数分で治まる前胸部の絞扼感で、左肩への放散痛を伴い、しかも多数の冠危険因子を背景にもつ。これは典型的な労作性狭心症の病歴である。狭心症は症状の性状（どこが・どのように・どんなときに・どれくらい続くか）からかなりの確度で診断できる疾患であり、病歴聴取の比重が非常に大きい。鑑別として、不整脈発作、胸膜・肺疾患、消化器疾患（逆流性食道炎など）、筋骨格系の痛みなども念頭に置くが、本例の病歴はいずれよりも虚血性心疾患に合致する。
設問の考え方
問われているのは「緊急性」である。安定した労作性狭心症であれば外来で計画的に精査・治療を進められるが、狭心症が不安定化している場合は急性冠症候群（ACS: acute coronary syndrome）の一つである不安定狭心症として扱い、急性心筋梗塞へ移行する危険が高いため、入院のうえ早急な評価（心電図・心筋トロポニン・冠動脈造影など）が必要になる。 本例は半年前に初めて症状が出て、「その後も胸痛を感じるため」受診している。したがって、発症時と比べて最近の胸痛がどう変わったかを確かめることが緊急性判断の鍵となる。具体的には、以前より軽い労作で起こるようになったか、安静時や夜間・早朝にも起こるか、頻度が増えたか、持続時間が長くなったか（例: 20分以上続くか）、ニトログリセリンが効きにくくなったか、といった点である。これらを引き出せる質問が最も重要である。
選択肢考察
- ×a. 「夜はよく眠れますか」
睡眠状況は、うつ病や不安障害などの精神疾患、あるいは心不全による夜間発作性呼吸困難・起坐呼吸を疑うときに役立つ質問である。本例は息切れや体重増加がなく心不全を示唆する所見に乏しい。また、夜間に胸痛が起こるかどうかを知りたいのであれば、眠れるかどうかではなく胸痛が起こる状況そのものを尋ねるほうが直接的である。狭心症の緊急性の判断材料としては重要度が低い。
- ×b. 「胸がドキドキすることはありますか」
動悸の有無は、心房細動や発作性上室頻拍などの不整脈、甲状腺機能亢進症、不安障害などを考えるときに聴取する。頻脈性不整脈が胸部症状を伴うことはあるものの、この質問への答えから、本例の狭心症が安定しているか不安定化しているかは判断できない。緊急性の判断に最も重要な質問ではない。
- ×c. 「家族に同じような症状の人はいますか」
家族内の同様の症状は、遺伝性疾患や感染症などを疑うときに確認する。虚血性心疾患には家族集積性があり、若年発症の冠動脈疾患の家族歴は冠危険因子の一つではあるが、それは発症リスクの評価に使う情報であって、いま目の前の患者の病状が切迫しているかどうかを判断する材料にはならない。なお本例では家族歴（父の肺癌、母の脳梗塞）はすでに聴取済みである。
- ○d. 「最近はどのような時に胸が痛みますか」
半年前の初発時と比べて、最近の胸痛の誘因・頻度・持続時間がどう変化しているかを引き出す質問である。以前より軽い労作（歩行、着替え程度）で起こる、安静時や就寝中にも起こる、回数が増えた、長く続くようになった、といった答えが得られれば、狭心症が不安定化している（不安定狭心症）と判断できる。不安定狭心症は急性心筋梗塞や突然死に進展しうる急性冠症候群であり、入院・緊急の冠動脈評価が必要となる。逆に、重い荷物を運ぶなど一定以上の労作時にのみ出現し、パターンが変わっていなければ安定狭心症として外来で精査を進めることができる。したがって緊急性の判断に最も重要な質問である。
- ×e. 「生活でストレスを感じることはありますか」
心理的ストレスの聴取は、心因性の胸痛やパニック障害などを考えるときに意味をもつ。精神的ストレスが狭心症発作の誘因になることはあるが、ストレスの有無を知っても狭心症が不安定化しているかどうかはわからない。緊急性の判断には直接つながらない。
安定狭心症と不安定狭心症
・安定（労作性）狭心症: 冠動脈の固定した狭窄により、一定以上の労作で心筋の酸素需要が供給を上回ったときに虚血が生じる。誘因となる労作量がほぼ一定で、安静や硝酸薬で数分以内に消失する。 ・不安定狭心症: 冠動脈のプラーク破綻と血栓形成などにより、狭窄が急速に進行している状態。急性心筋梗塞と連続した病態であり、急性冠症候群に含まれる。以下のような病歴が特徴である。 1) 新規発症の狭心症（最近始まり、比較的軽い労作で起こるもの） 2) 増悪型: 頻度の増加、持続時間の延長、より軽い労作で出現、硝酸薬が効きにくい 3) 安静時狭心症 心筋トロポニンの上昇を伴えば非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）となるため、不安定狭心症が疑われる場合は心電図と心筋バイオマーカーの評価、入院管理、冠動脈造影の検討を急ぐ。
狭心症の典型的な胸痛
・性状: 締め付けられる、圧迫される、重苦しい（部位を指1本で示せない広がりのある痛み） ・部位と放散: 前胸部・胸骨裏。左肩・左腕、頸部、下顎、心窩部へ放散することがある ・持続: 数分程度（数秒の痛みや何時間も続く痛みは狭心症らしくない） ・誘因と軽快: 労作・寒冷・精神的興奮・食後などで誘発され、安静や硝酸薬で軽快する ・体位や呼吸、胸壁の圧迫で変化しない
冠危険因子
加齢、男性、高血圧、脂質異常症（特に高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症）、糖尿病、喫煙、肥満・メタボリックシンドローム、慢性腎臓病、若年発症の冠動脈疾患の家族歴など。本例はこのうち複数を有し、全身の動脈硬化が進行していると考えるべきである。
POINT
・労作で誘発され数分で治まる前胸部絞扼感、左肩への放散痛、多数の冠危険因子 → 労作性狭心症を考える。 ・緊急性の判断は「狭心症が不安定化していないか」の見極めである。 ・症状パターンの変化（より軽い労作で出現、安静時発作、頻度増加、持続延長、硝酸薬の効果減弱）があれば不安定狭心症として急性冠症候群に準じて緊急対応する。 ・睡眠、動悸、家族内の同症状、ストレスの聴取は、それぞれ別の疾患を想定した質問であり、狭心症の緊急度判定には直結しない。