「貧血です」に鉄剤はいらない―立ちくらみの後にすべきこと、すべきでないこと

所見の整理

・22歳女性。長時間の起立（社長訓示）中に気分不良を訴え、崩れるようにしゃがみ込んだ。意識は保たれていた。 ・顔色不良があり、同僚は「貧血」と表現した。 ・救護所でのバイタル：体温36.0℃、脈拍112/分・整、血圧120/70 mmHg、呼吸数16/分。 ・15分の安静で気分不良は改善した。 ・4月に入社したばかりで、入社時の健康診断では異常を指摘されていない。 ・仕事に慣れず、前日も深夜まで勤務し睡眠不足であった。 ・既往歴、月経歴（過多月経などの出血の原因がない）、家族歴に特記事項はない。

診断へのプロセス

長時間の立位という明確な誘因、気分不良・顔色不良という前駆症状、しゃがみ込んで安静にすると速やかに回復した経過から、血管迷走神経反射による前失神（血管迷走神経性失神が意識消失に至らなかった状態）と考えられる。新しい環境への不慣れによる精神的ストレス、深夜までの勤務による疲労、睡眠不足はいずれも血管迷走神経反射を起こしやすくする背景因子である。 同僚の言う「貧血」は顔色が悪くなって倒れた状態を指す一般的な言い回しであり、医学的な貧血（ヘモグロビン濃度の低下）を示す根拠はない。入社時の健康診断で異常がなく、月経歴にも特記事項がないことから、鉄欠乏性貧血などの存在は考えにくい。また短時間で自然に改善していることから、低血糖、不整脈、ショックなど緊急の治療を要する病態も否定的である。

対応の考え方

血管迷走神経反射は予後良好な病態であり、発作時には臥位で下肢を挙上して脳血流を保てば自然に回復する。薬物治療や侵襲的な処置は不要で、症状が改善した後は経過を観察し、再発予防として誘因の回避（十分な睡眠、過労の是正、長時間の立位を避けること）や、前駆症状が出たらすぐにしゃがむ・横になるといった生活指導を行うのが適切な対応である。

血管迷走神経性失神（反射性失神）の対応

1. 発作時の対応 ・安全な場所で仰臥位とし、下肢を挙上して静脈還流と脳血流を回復させる。 ・通常は数分以内に回復する。回復後すぐに立ち上がると再発しやすいため、しばらく安静を保たせる。 ・意識が戻らない、胸痛や動悸を伴う、外傷がある、などの場合は他疾患を考えて精査・搬送する。 2. 再発予防 ・病態の説明と安心させること（予後は良好である）。 ・誘因の回避：長時間の立位、暑く混雑した場所、睡眠不足、過労、空腹、脱水、飲酒など。 ・前駆症状を自覚したら、すぐにしゃがむ・横になる。 ・物理的対抗手段（physical counterpressure maneuvers）：足を交差させて下肢に力を入れる、両手を組んで引っ張る、手を強く握るなどで血圧低下を防ぐ。 ・十分な水分・塩分の摂取（高血圧などがない場合）。 ・起立訓練（ティルトトレーニング）が行われることもある。 ・再発を繰り返す難治例では薬物療法（ミドドリンなど）や、高度の心抑制型にはペースメーカが検討されることがあるが、本例のような初回・軽症例では不要である。

「貧血」の意味の違い

一般の人が「貧血で倒れた」と言うとき、多くは脳への一過性の血流低下（脳貧血）や立ちくらみを指している。医学的な貧血はヘモグロビン濃度の低下であり、鉄欠乏性貧血であれば労作時の息切れ、動悸、易疲労感、匙状爪などが徐々に現れる。本例のように急に発症して短時間で回復する症状は、医学的な貧血では説明しにくい。