B型肝炎患者の突然のショック―肝細胞癌破裂は「切る」前に「詰める」
第107回医師国家試験 D問題 第34問
国試問題にチャレンジ
77歳の男性。腹痛のため搬入された。1か月前から食欲がなくなってきたが，日常生活に支障はなかった。今朝，右上腹部痛を訴え，ふらついて寝床から起き上がれないため家族が救急車を要請した。脈拍116/分，整。血圧76/48 mmHg。SpO2 100％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。腹部は軽度膨隆，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球266万，Hb 8.9 g/dL，Ht 27％，白血球8,400，血小板15万，PT 79％（基準80～120）。血液生化学所見：アルブミン3.6 g/dL，尿素窒素25 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，総ビリルビン0.7 mg/dL，AST 28 IU/L，ALT 12 IU/L，ALP 269 IU/L（基準115～359），γ-GTP 75 IU/L（基準8～50），Na 142 mEq/L，K 4.0 mEq/L，α-フェトプロテイン〈AFP〉26.5 ng/mL（基準20以下）。免疫学所見：CRP 0.7 mg/dL，HBs抗原陽性，HCV抗体陰性。輸液を開始後，血圧は96/64 mmHgとなった。腹部造影CT（A）と腹部造影CT冠状断像（B）とを別に示す。 次の対応として適切なのはどれか。
- a.肝切除術
- b.放射線治療
- c.動注化学療法
- d.ラジオ波焼灼
- e.肝動脈塞栓術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
B型・C型肝炎や肝硬変など慢性肝疾患を背景にもつ患者が突然の腹痛・貧血・ショックを呈した場合は、肝細胞癌破裂による腹腔内出血を考え、造影CTで肝腫瘤と血性腹水を確認します。ショックインデックスは出血量の推定に役立ち、急性出血の直後はHbが実際の出血量ほど下がらない点にも注意が必要です。肝細胞癌はほぼ肝動脈から栄養されるため、破裂時の止血には低侵襲な肝動脈塞栓術（TAE）が第一選択となり、肝切除などの根治的治療は止血と全身状態の安定後に検討します。放射線治療や動注化学療法、ラジオ波焼灼は抗腫瘍効果を狙う治療で即時の止血にはならず、治療法を「緊急止血」と「根治」に分けて考える視点は消化器救急の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・77歳男性。1か月前からの食欲低下があり、今朝突然の右上腹部痛が出現し、ふらついて起き上がれなくなった。 ・脈拍116/分、血圧76/48 mmHgでショック状態である。ショックインデックス（心拍数÷収縮期血圧）は116÷76≒1.5で、循環血液量の約30％、成人でおよそ1.5 L前後の出血が推定される。 ・Hb 8.9 g/dL、Ht 27％と貧血がある。急性出血の直後はHbの低下が遅れて現れるため、実際の出血量はこの値以上である可能性がある。 ・腹部は軽度膨隆しており、腹腔内に液体（血液）が貯留していることを示唆する。 ・HBs抗原陽性（HCV抗体陰性）で、B型肝炎ウイルスの持続感染がある。AFPは26.5 ng/mLと軽度上昇している。 ・アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、PT 79％と、肝予備能は比較的保たれている。 ・輸液により血圧は96/64 mmHgまで回復しており、ひとまず処置に移れる状態である。
診断
腹部造影CTでは肝内に不整な腫瘤性病変があり、肝周囲から脾周囲にかけて血性と考えられる腹水の貯留を認める。B型肝炎ウイルス感染を背景とする肝細胞癌が破裂し、腹腔内出血から出血性ショックに陥ったと診断できる。
考え方
最優先は止血である。肝細胞癌は腫瘍血流のほぼすべてを肝動脈から受けているため、カテーテルで腫瘍の栄養動脈を塞栓すれば出血を止められる。肝動脈塞栓術（TAE：transcatheter arterial embolization）は開腹を要さず、全身状態の悪い患者にも行える低侵襲の止血法であり、肝細胞癌破裂に対する第一選択である。輸液で血圧がある程度回復した今が施行のタイミングである。止血と全身状態の安定化が得られたのち、腫瘍の進行度と肝予備能を評価して、肝切除などの根治的治療を改めて検討する。
選択肢考察
- ×a. 肝切除術
肝切除術は、肝予備能が保たれた肝細胞癌に対する根治的治療の代表である。しかし本例は出血性ショックの状態にあり、緊急の開腹肝切除は侵襲が大きく、止血も困難で死亡率が高い。まずTAEで止血し、状態が落ち着いてから腫瘍の広がりと肝予備能を評価して、待機的な肝切除（二期的切除）を検討するのが一般的な流れである。「次の対応」としては適切でない。
- ×b. 放射線治療
肝細胞癌に対する放射線治療は、定位放射線治療（SBRT）や粒子線治療として局所制御に用いられるほか、門脈腫瘍栓や骨転移の疼痛緩和などにも用いられる。しかし効果が現れるまでに日数を要し、進行中の腹腔内出血を即座に止めることはできない。ショック状態で急ぐべきは止血であり、本例の次の対応にはならない。
- ×c. 動注化学療法
肝動注化学療法（HAIC：hepatic arterial infusion chemotherapy）は、肝動脈内に留置したカテーテルから抗癌薬を持続的・反復的に注入する治療で、門脈腫瘍栓を伴う進行肝細胞癌などに用いられる。抗腫瘍効果を狙う治療であり、動脈を閉塞させる操作を伴わないため止血効果はない。出血性ショックの患者に対する次の対応としては適切でない。
- ×d. ラジオ波焼灼
ラジオ波焼灼療法（RFA：radiofrequency ablation）は、超音波ガイド下に経皮的に電極針を腫瘍へ刺入し、高周波電流による熱で腫瘍を凝固壊死させる治療である。適応は一般に腫瘍径3 cm以下・3個以内の小さな肝細胞癌である。破裂した腫瘍では穿刺によって出血を助長するおそれがあり、腹腔内出血の止血手段にはならない。
- ○e. 肝動脈塞栓術
正常肝組織は門脈と肝動脈の二重の血流を受けるのに対し、肝細胞癌はほぼ肝動脈のみから栄養される。そのため、大腿動脈から挿入したカテーテルで腫瘍の栄養動脈を選択し、ゼラチンスポンジなどの塞栓物質で塞ぐと、破裂部からの出血を止めつつ正常肝への影響を抑えられる。開腹を必要としない低侵襲の方法で、ショックの患者にも施行でき、止血成功率も高い。本例は肝予備能が比較的保たれ、輸液で血圧が一時的に回復しているため、直ちにTAEを行うのが適切である。止血後に全身状態を立て直し、根治的治療を検討する。
肝細胞癌破裂
肝細胞癌は血流が豊富で、肝表面に突出した腫瘍では、腫瘍内圧の上昇や壊死、外力を契機に破裂しやすい。突然の腹痛、腹部膨満、貧血、出血性ショックで発症し、慢性肝疾患や肝細胞癌の既往がある患者の急な腹痛・ショックでは必ず鑑別に挙げる。診断は腹部超音波・造影CTで、腫瘍と腹腔内の血性腹水（腹腔穿刺で血性であることを確認することもある）を認める。
初期対応の流れ
1. 輸液・輸血による循環動態の安定化 2. 肝動脈塞栓術（TAE）による止血（第一選択） 3. TAEが施行できない、または止血が得られない場合は開腹止血術 4. 状態安定後、腫瘍の進行度と肝予備能に応じて肝切除などの根治的治療を検討（破裂例では腹膜播種のリスクがある）
肝細胞癌の主な治療法
・肝切除：肝予備能良好で、腫瘍数が少ない例 ・ラジオ波焼灼療法（RFA）：原則として腫瘍径3 cm以下・3個以内 ・肝動脈化学塞栓療法（TACE）：抗癌薬と塞栓物質を併用。切除やRFAの適応とならない多発例 ・肝動注化学療法（HAIC）：門脈腫瘍栓を伴う進行例など ・全身薬物療法：分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬（アテゾリズマブ＋ベバシズマブなど） ・放射線治療：定位放射線治療、粒子線治療、門脈腫瘍栓や骨転移への照射 ・肝移植：ミラノ基準（単発5 cm以下、または3個以内でいずれも3 cm以下、脈管侵襲・肝外転移なし）などを満たす例
ショックインデックス
心拍数÷収縮期血圧で求め、出血量の推定に用いる。0.5〜1程度が正常〜軽症、1で約1 L（循環血液量の約20％）、1.5で約1.5 L（約30％）、2で約2 L（約40％）の出血が目安とされる。
POINT
・肝細胞癌患者（またはB型・C型肝炎、肝硬変患者）の突然の腹痛・貧血・ショック→肝細胞癌破裂による腹腔内出血を考える。 ・造影CTで肝腫瘤＋血性腹水を確認する。 ・肝細胞癌はほぼ肝動脈支配であり、破裂時の止血は肝動脈塞栓術（TAE）が第一選択。 ・根治的治療（肝切除など）は止血と全身状態の安定後に検討する。 ・ショックインデックス1.5で約1.5 Lの出血を推定する。