温泉・インコ・子ネコ―病歴が教えてくれる肺炎の犯人

肺炎の原因微生物を推定するうえで、病歴（生活歴・職業歴・旅行歴・動物との接触歴・基礎疾患）は非常に重要な手がかりとなる。特に、特定の環境や動物への曝露によって感染する微生物は、病歴を聴取しなければ想起しにくく、通常の肺炎の初期治療で用いるβラクタム系抗菌薬が効かないものも多い。 本問は、代表的な「曝露歴・背景と病原体」の組合せを正しく覚えているかを問う問題である。押さえるべき組合せは次のとおりである。 ・HIV感染のリスクとなる性的接触歴（男性同性間の性的接触など）→ HIV感染症・AIDS → ニューモシスチス肺炎 ・温泉、循環式浴槽、加湿器、冷却塔（クーリングタワー）→ レジオネラ肺炎 ・鳥類（インコ、オウム、ハトなど）の飼育 → オウム病（Chlamydia psittaci） ・アルコール依存 → 肺炎桿菌（クレブシエラ）肺炎、誤嚥による嫌気性菌感染など ・出産前後の動物（ウシ・ヒツジ・ヤギ、ネコなど）との接触 → Q熱（Coxiella burnetii） これらを照らし合わせると、正しい組合せは同性愛とニューモシスチス肺炎、産褥期のネコとの接触とQ熱の2つである。他の3つは病原体の入れ替えによる誤りである。

肺炎の原因推定に役立つ病歴のまとめ

・鳥類（インコ、オウム、ハト等）の飼育・接触: オウム病（Chlamydia psittaci）。鳥の糞の吸入では、真菌のクリプトコックスや、鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）も鑑別に入る。 ・温泉、循環式浴槽、加湿器、冷却塔、腐葉土: レジオネラ症。高熱、比較的徐脈、意識障害、下痢、低ナトリウム血症、肝機能障害、CK上昇などを伴いやすい。尿中抗原検査が迅速診断に有用である。βラクタム系は無効で、ニューキノロン系やマクロライド系を用いる。 ・出産前後の動物（ウシ、ヒツジ、ヤギ、ネコ）: Q熱（Coxiella burnetii） ・野ウサギの処理: 野兎病（Francisella tularensis） ・ネズミの排泄物: ハンタウイルス感染症 ・アルコール依存: 肺炎桿菌、誤嚥による嫌気性菌、結核 ・HIV感染のリスクのある性的接触歴: ニューモシスチス肺炎、結核、サイトメガロウイルス肺炎など ・インフルエンザ罹患後: 黄色ブドウ球菌、肺炎球菌による二次性細菌性肺炎 ・慢性閉塞性肺疾患（COPD）: インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、肺炎球菌 ・人工呼吸器管理・長期入院: 緑膿菌、MRSAなど院内感染の起因菌

ニューモシスチス肺炎の要点

原因はPneumocystis jirovecii（真菌に分類される）。HIV感染者ではCD4数200/μL未満で発症リスクが高まるほか、ステロイドや免疫抑制薬の使用者、臓器移植後、血液悪性腫瘍などの免疫不全者にも発症する。乾性咳嗽、発熱、労作時の息切れで始まり、胸部CTで両側びまん性のすりガラス影を示す。血清β-D-グルカン上昇、LDH上昇、低酸素血症がみられる。診断は気管支肺胞洗浄液や喀痰（誘発痰）での菌体の証明（Grocott染色など）やPCRで行う。治療・予防の第一選択はST合剤であり、重症の低酸素血症を伴うHIV患者では副腎皮質ステロイドを併用する。

Q熱の要点

病原体Coxiella burnetiiは偏性細胞内寄生性のグラム陰性小桿菌で、環境中で長期間生存できる。少量の吸入でも感染が成立する。日本では感染症法の4類感染症に指定されている。治療にはドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系抗菌薬を用いる。