「造影します」の前に確かめること―ヨード造影剤の副作用とリスク因子

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  死亡例は報告されていない。

   誤り。頻度はきわめて低いものの死亡例は報告されている。わが国の大規模調査では、造影剤による死亡はおよそ40万件に1件程度と見積もられている。死亡の多くは重篤なアナフィラキシー様反応によるショックや心停止である。どの患者にも起こりうるため、投与前の問診と説明・同意の取得、救急薬品（アドレナリンなど）・蘇生器具の準備、投与後の観察体制が不可欠である。

2. ×b.  予防に飲水制限が必須である。

   誤り。造影剤はほとんどが腎臓から尿中に排泄される。脱水状態では腎血流が減少し、造影剤の排泄が遅れて腎への負担が増すため、造影剤腎症をはじめとする副作用が起こりやすくなる。したがって飲水制限はむしろ避けるべきで、検査前後の十分な水分摂取が推奨される。腎機能低下例などリスクの高い患者では、投与前後に生理食塩液などの等張性輸液を行う。なお、検査前の絶食は嘔吐時の誤嚥対策として行われることがあるが、水分まで制限する必要はない。

3. ×c.  アナフィラキシー様反応は投与直後には起こらない。

   誤り。アナフィラキシー様反応は即時型の反応で、多くは投与中から投与後5分以内に出現し、大部分が30分以内に起こる。造影剤が特異的IgE抗体を介さずに肥満細胞や好塩基球を直接刺激し、ヒスタミンなどの化学伝達物質（メディエーター）を放出させることで生じると考えられてきた（一部にIgEを介する真のアレルギー反応も含まれるとされ、現在は過敏性反応と総称されることも多い）。このため投与直後の観察が特に重要であり、投与後もしばらくは院内で経過を観察する。なお、投与後1時間～1週間程度で皮疹などが出現する遅発性副作用もある。

4. ×d.  腎機能低下は造影剤腎症のリスクファクターでない。

   誤り。既存の腎機能低下（慢性腎臓病）は造影剤腎症の最も重要なリスク因子である。わが国の診療ガイドラインでは、造影CT（静脈内投与）では推算糸球体濾過量（eGFR）45 mL/分/1.73 m2未満が、発症リスクが高まる目安とされている。ほかに糖尿病性腎症、脱水、心不全、高齢、腎毒性のある薬剤の併用、大量の造影剤投与などもリスク因子となる。リスクのある患者では、造影検査の必要性を再検討し、代替検査を考慮したうえで、どうしても必要な場合は造影剤量を必要最小限にし、投与前後に補液を行う。

5. ○e.  気管支喘息はアナフィラキシー様反応のリスクファクターである。

   正しい。気管支喘息の患者では、造影剤による過敏性反応の発生頻度が高く、気管支攣縮を伴う重篤な反応を起こしやすいことが知られている。そのため造影剤の添付文書でも投与に特に注意を要する患者とされ、かつては原則禁忌として扱われていた。検査の必要性が高い場合は、造影剤を用いない検査への変更を検討したうえで、救急処置の準備を整えて慎重に投与する。副腎皮質ステロイドの前投薬が行われることもあるが、その予防効果は限定的であり、前投薬をしていても反応が起こりうる点に注意する。他の主なリスク因子には、ヨード造影剤による副作用の既往（最も重要）、アレルギー疾患の既往がある。