指が届くのはどこまでか―内診で「触れる」唯一の臍帯異常、臍帯脱出

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  巻絡

   臍帯巻絡は、臍帯が胎児の頸部・体幹・四肢などに巻き付いた状態で、頸部巻絡が最も多く、分娩の20〜30％程度にみられるありふれた所見である。子宮腔内の胎児周囲での異常であるため内診指は届かない。分娩前にはカラードプラ法を用いた超音波断層法で推定でき、確定は児頭娩出時や出生時の観察による。多くは緩い巻絡で問題とならないが、分娩進行に伴って締め付けが強まると臍帯圧迫による変動一過性徐脈や胎児機能不全の原因となることがある。

2. ○b.  脱出

   臍帯脱出は、破水後に臍帯が胎児先進部より先に子宮口から腟内（さらには腟外）へ脱出した状態である。腟内に脱出した臍帯は、内診で索状の拍動する構造物として直接触知できるため、内診で診断できる。なお破水前に卵膜越しに先進部より下方に臍帯を触れる状態は臍帯下垂と呼ばれ、これも内診で診断できる。臍帯脱出では先進部と骨盤の間で臍帯が圧迫されて胎児への血流が途絶し、高度徐脈から短時間で胎児死亡や重篤な低酸素性障害に至りうるため、産科的超緊急事態である。先進部の児頭と骨盤との間に隙間ができる状況（骨盤位、横位、児頭未固定での破水、羊水過多、多胎、人工破膜など）で起こりやすい。

3. ×c.  過捻転

   臍帯は本来ゆるやかにらせん状にねじれているが、その捻転が過度に強い状態を過捻転という。臍帯血管が狭窄して血流障害をきたし、胎児発育不全や胎児機能不全、子宮内胎児死亡の原因となりうる。臍帯全体の性状の異常であり子宮腔内にあるため、内診では評価できない。超音波断層法で捻転の程度を推定できる場合もあるが、多くは娩出後の臍帯の観察で診断される。

4. ×d.  真結節

   真結節は、胎動により胎児が臍帯のループをくぐり抜けることで、臍帯に本物の結び目ができた状態である（Wharton膠質の局所的な肥厚や血管の蛇行による見かけ上の膨らみである偽結節とは区別する）。臍帯が長い場合、羊水過多、一絨毛膜性一羊膜性双胎などで起こりやすい。結び目が強く締まると血流が途絶し胎児死亡に至りうる。子宮腔内の異常であるため内診では診断できず、分娩前の超音波診断は困難なことも多く、多くは娩出後に確認される。

5. ×e.  卵膜付着

   卵膜付着は、臍帯が胎盤実質ではなく卵膜に付着し、臍帯血管がWharton膠質の保護を受けないまま卵膜上を走行して胎盤に達する付着異常である。露出した血管は圧迫や破綻を受けやすく、胎児発育不全や分娩時の胎児機能不全の原因となる。特にこの卵膜血管が子宮口を覆う位置を走る場合を前置血管といい、破水時に血管が断裂すると胎児失血により急速に胎児が危険な状態となる。診断は妊娠中の超音波断層法（カラードプラ法）による臍帯付着部位の確認、あるいは娩出後の胎盤の観察による。内診で臍帯付着部そのものを評価することはできない。