しゃっくりと首振りは何のサイン？―生後8日に現れた遅発型新生児低カルシウム血症

所見の整理

・生後8日の新生児。在胎38週1日、2,750 gで出生した正期産児で、出生後の経過に問題はなく退院している（仮死や早期の合併症はない）。 ・生後6日からしゃっくりが出現し、生後7日には両手を挙げて首を振る動作、目や口を見開いて驚いたような表情がみられた。生後8日には首振りに加えて四肢の振戦が出現した。 ・意識は清明で、心肺・腹部に異常はない。 ・血液：Hb 18.6 g/dL、Ht 51％は新生児として正常範囲で、多血症（静脈血Ht 65％以上）はない。白血球15,300も新生児期の範囲内で、CRP 0.1 mg/dLと炎症所見はない。 ・生化学：血清Ca 6.2 mg/dLと著明に低い。一方、アルブミン4.0 g/dLは保たれており、アルブミン低下による見かけの低Ca（偽性低Ca血症）ではない。血糖50 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 3.2 mEq/L、総ビリルビン15.2 mg/dL（ほぼすべて間接型）は、いずれも本例の症状を説明するほどの異常ではない。

診断へのプロセス

新生児のけいれんは、年長児のような全身の強直間代発作をとることが少なく、目を見開く・凝視する、口をもぐもぐさせる、四肢を自転車こぎのように動かす、無呼吸などの「微細発作」の形で現れやすい。また、刺激に対して四肢がふるえる振戦（ジッタリネス）は、神経筋の興奮性が高まった状態でみられる。本例のしゃっくり、首振り、驚いたような表情、四肢の振戦は、けいれん発作ないし神経筋の過剰興奮を示す症状と考えられる。 新生児けいれん・振戦の原因としては、低酸素性虚血性脳症、頭蓋内出血、髄膜炎などの感染症、低血糖、低Ca血症、低Mg血症、低Na血症、ビリルビン脳症、薬物離脱などを検討する。本例は仮死がなく、生後数日たってからの発症で意識も清明なため低酸素性虚血性脳症や頭蓋内出血は考えにくく、炎症所見もない。検査値で明らかな異常を示すのは血清Ca 6.2 mg/dLのみであり、低Ca血症による神経筋興奮性の亢進（テタニー・けいれん）と診断できる。 新生児の低Ca血症は、生後72時間以内に起こる早発型と、生後5〜10日ごろに起こる遅発型に分けられる。本例は生後6日ごろから症状が出ており、遅発型にあたる。

設問の考え方

症候性の低Ca血症（けいれん、テタニー、振戦など）では、速やかにカルシウムを補充する必要がある。新生児ではグルコン酸カルシウムを心電図モニター下でゆっくり静注するのが標準的な対応である。

新生児低Ca血症

・定義の目安：血清総Ca 7〜8 mg/dL未満（正期産児では8 mg/dL未満）、あるいはイオン化Ca 4 mg/dL（1 mmol/L）前後未満。Caの約半分はアルブミンと結合しているため、低アルブミン血症では総Caが見かけ上低くなる点に注意する（本例はアルブミン正常）。 ・症状：振戦（ジッタリネス）、易刺激性、テタニー、けいれん、喉頭けいれんによる喘鳴、無呼吸など。心電図ではQT延長がみられる。

早発型と遅発型

・早発型（生後72時間以内）：出生後に母体からのCa供給が途絶え、副甲状腺の反応が未熟なために起こる。早産児、糖尿病母体児、新生児仮死、子宮内発育不全などで多い。 ・遅発型（生後5〜10日ごろ）：リン含量の多い人工乳（特に牛乳）による高リン血症、一過性の副甲状腺機能低下（母体の副甲状腺機能亢進症で胎児の副甲状腺が抑制されている場合を含む）、母体のビタミンD欠乏、低Mg血症などが原因となる。持続・反復する場合は、22q11.2欠失症候群（DiGeorge症候群）などの先天性副甲状腺機能低下症も鑑別する。

治療

・症候性：8.5％グルコン酸カルシウムを心電図モニター下で緩徐に静注し、その後持続投与または経口補充へ移行する。 ・低Mg血症の合併：硫酸マグネシウムを補充する。 ・高リン血症が関与する場合：リン含量の少ない母乳や低リンのミルクに変更する。

新生児けいれんの主な原因（鑑別の整理）

・低酸素性虚血性脳症：最も多い原因。仮死の既往があり、生後24時間以内に発症することが多い。 ・頭蓋内出血：早産児の脳室内出血、正期産児のくも膜下出血など。 ・感染症：髄膜炎、脳炎、敗血症。 ・代謝異常：低血糖、低Ca血症、低Mg血症、低/高Na血症、先天代謝異常症、ビタミンB6依存性けいれん。 ・その他：ビリルビン脳症、薬物離脱症候群、脳形成異常。