夜泣きは耳からのSOS―かぜに続く幼児の急性中耳炎、最初の一手は？

所見の整理

・1歳5か月の男児で、発熱（38.2℃）と鼻汁がある。 ・鼻腔内に鼻汁が充満し、咽頭には軽い発赤と後鼻漏（鼻汁がのどへ流れ落ちること）を認める → 上気道炎（かぜ）の状態である。 ・前夜に夜泣きが続き寝付けなかった。言葉で耳の痛みを訴えられない乳幼児では、夜泣き・不機嫌・耳に手をやるしぐさが耳痛のサインとなる。 ・呼吸音は正常で、下気道感染を示す所見はない。食欲は保たれている。 ・右鼓膜の写真では、鼓膜が発赤して外側へ膨隆し、鼓膜の奥（鼓室）に黄色の膿の貯留が透けて見える。

診断へのプロセス

乳幼児の中耳炎は、かぜなどの上気道炎に続いて起こることが多い。乳幼児の耳管は成人に比べて太く、短く、水平に近いため、鼻咽腔の細菌が中耳へ入り込みやすい。本例は上気道炎の経過中に、耳痛を示唆する夜泣きと発熱を生じ、鼓膜に発赤・膨隆と膿の貯留を認めることから、急性中耳炎（細菌性）と診断できる。主な起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスである。

設問の考え方

急性中耳炎の治療方針は重症度で決まる。わが国の小児急性中耳炎診療ガイドラインでは、年齢（24か月未満は加点）、耳痛、発熱、啼泣・不機嫌、鼓膜の発赤・膨隆、耳漏を点数化して軽症・中等症・重症に分類する。軽症なら抗菌薬を使わず数日経過をみることもできるが、本例は2歳未満で、発熱・夜泣きがあり、鼓膜の膨隆と膿の貯留が明らかであるため、少なくとも中等症以上と判断され、抗菌薬の投与が必要である。第一選択はアモキシシリンの経口投与であり、選択肢の中で「まず行うべき処置」はこれにあたる。

小児急性中耳炎の要点

・定義：急性に発症した中耳の感染症で、耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある。 ・好発：生後6か月〜2歳ごろに多く、保育所通園、兄弟の存在、受動喫煙などが危険因子となる。 ・起炎菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスが三大起炎菌である。ペニシリン耐性肺炎球菌やβ-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性（BLNAR）インフルエンザ菌などの耐性菌が問題となる。 ・乳幼児に多い理由：耳管が太く短く水平に近い、免疫が未熟で上気道炎を繰り返す、アデノイドが大きい、など。 ・鼓膜所見：発赤、膨隆、光錐の消失、膿の透見。進行すると鼓膜が穿孔して耳漏が出る。

重症度と治療（小児急性中耳炎診療ガイドラインの考え方）

・年齢（24か月未満）、耳痛、発熱、啼泣・不機嫌、鼓膜の発赤、鼓膜の膨隆、耳漏をスコア化して、軽症・中等症・重症に分類する。 ・軽症：抗菌薬を投与せず3日間程度経過観察し、改善しなければアモキシシリンを開始する。 ・中等症：アモキシシリン（高用量）の経口投与。 ・重症：高用量アモキシシリンやクラブラン酸・アモキシシリン配合薬の投与に加え、鼓膜切開を考慮する。 ・鎮痛には解熱鎮痛薬（アセトアミノフェン）を用いる。

急性中耳炎と滲出性中耳炎の違い

・急性中耳炎：急性の細菌感染。耳痛・発熱があり、鼓膜は発赤・膨隆する。治療は抗菌薬、重症例で鼓膜切開。 ・滲出性中耳炎：急性炎症症状（耳痛・発熱）を伴わずに中耳に液体が貯留した状態。難聴が主症状で、鼓膜は陥凹し、液面や気泡が透見されることがある。まず経過観察と原因（鼻・副鼻腔炎、アデノイド増殖症など）の治療を行い、長引く場合に鼓室換気チューブ留置術を検討する。

合併症

急性乳様突起炎、顔面神経麻痺、内耳炎、髄膜炎、頭蓋内膿瘍など。耳介後部の腫脹・発赤・圧痛や耳介の聳立があれば急性乳様突起炎を疑い、画像検査と外科的治療（乳突洞削開術）を検討する。