咳込んだ直後に息ができない―酸素で上がらないSpO2が告げる「今すぐ抜くべき空気」

所見の整理

・23歳の若年男性。咳込んだ直後に呼吸困難が出現し、次第に増強した（突然発症・進行性）。 ・心拍数108/分と頻脈、呼吸数28/分と頻呼吸。8 L/分の酸素を投与してもSpO2 88％と、高度の低酸素血症（呼吸不全）がある。 ・血圧136/80 mmHgで、現時点ではショックに至っていない。発熱はほぼない（37.0℃）。 ・左胸部で呼吸音を聴取せず、右胸部でも呼吸音が弱い。 ・胸部エックス線写真：左肺野の外側では肺血管影（肺紋理）が乏しく、左肺門部には虚脱した肺によると考えられる濃い陰影がみられ、左気胸による肺の虚脱と読める。なお、写真上で縦隔の明らかな偏位ははっきりしない。

診断へのプロセス

突然発症の呼吸困難では、気胸、肺血栓塞栓症、気管支喘息発作、急性冠症候群・急性心不全などを考える。本例は、自然気胸の好発層である若年男性に、咳込みを契機として発症した片側（左）の呼吸音消失があり、胸部エックス線写真でも左肺の虚脱が示されていることから、左気胸（原発性自然気胸）と診断できる。 重要なのは重症度の評価である。高流量の酸素投与下でもSpO2 88％と低酸素が改善せず、頻脈・頻呼吸を伴っており、呼吸不全を来した高度の気胸と判断される。血圧は保たれていて循環不全（閉塞性ショック）はまだないが、胸腔内の空気がさらに増えて胸腔内圧が上昇すれば、緊張性気胸へ移行して静脈還流が妨げられ、急激な血圧低下・心停止に至るおそれがある。経過中は頸静脈怒張、気管偏位、血圧低下の出現に注意する。

設問の考え方

治療目標は、胸腔内の空気を速やかに排出して肺を再膨張させ、換気を回復させることである。呼吸不全を伴う高度の気胸では、胸腔ドレナージ（胸腔にチューブを留置し、水封式の排気装置につなぐ）が直ちに行うべき処置である。もし血圧低下などの循環不全を伴う緊張性気胸になっていれば、ドレーンの準備を待たずに太い留置針で胸腔を穿刺して脱気（緊急脱気）し、その後に胸腔ドレナージへ移行する。手術（ブラ切除術）は急性期の救命処置ではなく、状態が安定した後に適応を検討する。

自然気胸

・原発性自然気胸：基礎疾患のない若年者に、肺尖部のブラ（ブレブ）の破裂で起こる。10〜20歳代のやせ型・長身の男性に多く、喫煙が危険因子。 ・続発性自然気胸：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症（LAM）、月経随伴性気胸（子宮内膜症）など、基礎肺疾患に伴って起こる。高齢者に多く、予備能が乏しいため重症化しやすい。 ・症状：突然の胸痛（患側）、呼吸困難、乾性咳嗽。 ・身体所見：患側の呼吸音減弱・消失、打診で鼓音、声音振盪の減弱、胸郭運動の低下。 ・画像：胸部エックス線で、肺紋理のない透過性亢進域と臓側胸膜の線（visceral pleural line）。吸気で見えにくい小さな気胸は呼気位撮影やCTで確認する。

重症度（わが国の分類）

・軽度：肺尖が鎖骨レベルより上にある。 ・中等度：軽度と高度の中間。 ・高度：全虚脱またはそれに近いもの。

治療の選択

・軽度で症状が乏しい：安静・経過観察（必要に応じ酸素投与で吸収を促進）。 ・中等度以上、または症状が強い：胸腔穿刺による脱気、または胸腔ドレナージ。 ・空気漏れの遷延、再発、両側発症、血胸合併など：胸腔鏡下手術（ブラ切除術）。手術が難しい場合は胸膜癒着術。

緊張性気胸

・胸膜の破綻部が一方弁（チェックバルブ）として働き、吸気ごとに空気が胸腔へ入る一方で出ていかないため、胸腔内圧が陽圧となる。 ・所見：高度の呼吸困難、低酸素血症、頻脈、頸静脈怒張、気管・縦隔の健側への偏位、患側胸郭の膨隆、横隔膜の低位、進行すると血圧低下・ショック（閉塞性ショック）。 ・対応：臨床診断で直ちに治療する（画像確認のために治療を遅らせない）。循環不全があれば太い留置針で患側胸腔を穿刺して緊急脱気し、続いて胸腔ドレナージを行う。穿刺部位は従来の鎖骨中線上第2肋間に加え、胸壁の厚い成人では第4〜5肋間の中腋窩線付近も推奨されている。

胸腔ドレナージの合併症

再膨張性肺水腫、肋間動脈損傷による出血、肺・腹腔臓器の損傷、皮下気腫、感染など。