扁桃摘出後の続く高熱―培養を待たずに動く感染性心内膜炎の初期治療

所見の整理

・36歳男性。4週前に口蓋扁桃摘出術を受けている。口腔・咽頭の観血的処置では口腔内常在菌（主に緑色レンサ球菌）が一過性に血中へ入る（菌血症）ことがある。 ・3週前から悪寒戦慄を伴う37〜40℃の発熱が持続し、総合感冒薬では解熱しない。単なるかぜではなく、持続する菌血症を疑わせる経過である。 ・脈拍100/分と頻脈があるが、血圧は保たれ、息苦しさはない。現時点で明らかな心不全やショックはない。 ・心尖部の収縮期雑音は僧帽弁逆流（僧帽弁閉鎖不全）を示唆する。 ・両手掌の2mm大の小出血斑は、感染性の微小塞栓や血管炎による末梢皮膚所見と考えられ、手掌・足底にみられる無痛性の出血斑であるJaneway病変に相当する。 ・白血球15,800、CRP 10mg/dLと強い炎症反応があり、Hb 11.2g/dLの軽度貧血（慢性炎症に伴う貧血）もみられる。 ・心エコー図では僧帽弁（前尖）に付着する可動性の塊状エコー、すなわち疣贅（vegetation）を認める。

診断へのプロセス

観血的処置後の持続する発熱、新たな心雑音、末梢の塞栓・血管現象、心エコーでの疣贅という組み合わせから、僧帽弁の感染性心内膜炎（IE）と診断できる。診断基準である修正Duke基準では、血液培養陽性と心エコーでの心内膜病変が大基準、発熱・血管現象（Janeway病変など）・免疫学的現象（Osler結節など）・素因となる心疾患などが小基準にあたる。本例は血液培養の結果が未着でも、疣贅という大基準に複数の小基準が加わり、IEの可能性が非常に高い。

治療の考え方

IEは無治療では致死的であり、弁破壊による心不全や塞栓症が進行する前に治療を始める必要がある。原則として抗菌薬投与前に血液培養を複数セット採取し、その後、結果を待たずに起因菌を想定した経験的治療（エンピリック治療）として抗菌薬の静脈内投与を開始する。本例では口腔処置後であることからレンサ球菌を念頭に置いた抗菌薬を選択し、培養と薬剤感受性の結果が判明した時点で最適な薬剤に変更する。重篤な心不全・コントロール不能な感染・塞栓リスクの高い疣贅などがあれば手術を検討するが、現時点の本例では「直ちに」行うべき治療は抗菌薬投与である。

感染性心内膜炎（IE）の概要

・弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌などが定着して疣贅を形成し、菌血症、弁破壊、塞栓症、免疫学的現象など多彩な症状を起こす全身性の敗血症性疾患である。 ・素因：弁膜症（僧帽弁逸脱症、大動脈弁疾患など）、先天性心疾患、人工弁置換後、IEの既往、静注薬物使用などがある。静注薬物使用者では右心系（三尖弁）のIEが多い。 ・誘因：歯科処置（抜歯など）、扁桃摘出術などの口腔・咽頭の処置、泌尿器科・消化器科の処置、血管内カテーテルなどによる菌血症。 ・起因菌：自己弁のIEでは緑色レンサ球菌と黄色ブドウ球菌が代表的で、近年は黄色ブドウ球菌の割合が増えている。ほかに腸球菌、Streptococcus gallolyticus（旧名S. bovis、大腸癌との関連が知られる）、HACEK群、真菌など。人工弁術後早期では表皮ブドウ球菌なども重要である。

臨床像

・発熱（最も多い）、倦怠感、体重減少、新たな心雑音。 ・血管現象：Janeway病変（手掌・足底の無痛性出血斑）、結膜の点状出血、爪下線状出血、脳・腎・脾などの塞栓症、感染性動脈瘤。 ・免疫学的現象：Osler結節（指趾腹の有痛性の紅色結節）、Roth斑（眼底の中心が白い出血斑）、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性。 ・検査：白血球増多、CRP上昇、貧血、赤沈亢進。

診断

・血液培養：抗菌薬投与前に、時間をあけて複数セット（通常3セット）採取する。 ・心エコー：経胸壁心エコーで疣贅・弁逆流・弁輪部膿瘍を評価し、描出が不十分なときや人工弁、合併症が疑われるときは経食道心エコーを行う。 ・修正Duke基準（大基準・小基準の組み合わせ）で診断する。

治療

・抗菌薬：起因菌に応じた殺菌的抗菌薬を4〜6週間程度静注する。緑色レンサ球菌ではペニシリンGやセフトリアキソンなど、MRSAではバンコマイシンやダプトマイシンが用いられる。 ・外科治療：心不全、感染のコントロール不良（弁輪部膿瘍、難治菌など）、塞栓症の予防が主な適応である。

予防

・IEの高リスク患者（人工弁置換後、IEの既往、チアノーゼ性先天性心疾患など）では、菌血症を起こしうる歯科処置の前に抗菌薬（アモキシシリンなど）の予防投与が推奨される。