細い血管と太い血管で読み解く―糖尿病合併症の「見つけ方・治し方・多い病型」

正解はa, bです

選択肢考察

1. ○a.  腎症の早期診断に尿中アルブミン測定が有用である。

   糖尿病性腎症では、試験紙法の尿蛋白が陽性になるより前の段階で、ごく少量のアルブミンが尿中に漏れ出る（微量アルブミン尿）。そこで随時尿で尿中アルブミン・クレアチニン比を測定し、30〜299 mg/gCrであれば微量アルブミン尿と判定する（3回測定して2回以上該当することを確認する）。この段階は腎症病期分類の第2期（2023年改訂の分類で「微量アルブミン尿期」、以前の分類では「早期腎症期」）に相当する。この時期に血糖・血圧の厳格な管理などを行えば、正常アルブミン尿への改善も期待できるため、早期診断に尿中アルブミン測定は有用である。300 mg/gCr以上（または持続性蛋白尿0.5 g/gCr以上）になると第3期（顕性アルブミン尿期）となる。

2. ○b.  増殖糖尿病網膜症は汎網膜光凝固の適応がある。

   網膜の血流が途絶えた無灌流領域が広がると、網膜が虚血に陥り、血管内皮増殖因子（VEGF）が分泌されて脆弱な新生血管が生じる。これが増殖糖尿病網膜症である。汎網膜光凝固（PRP）は、網膜全体（黄斑部を除く）にレーザーを照射して虚血網膜の酸素需要を減らし、VEGFの産生を抑えて新生血管の発生・進展を抑制する治療であり、増殖網膜症（および広範な無灌流領域を伴う増殖前網膜症）が適応となる。ただし、新生血管からの硝子体出血が吸収されない場合や、増殖膜による牽引性網膜剝離をきたした場合には硝子体手術が必要となる。また、糖尿病黄斑浮腫には抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択として用いられる。

3. ×c.  脳血管障害では症候性脳出血が多い。

   糖尿病は動脈硬化を促進するため、脳血管障害としては脳出血よりも脳梗塞が多い。主幹動脈や皮質枝のアテローム硬化によるアテローム血栓性脳梗塞に加え、穿通枝の細動脈病変によるラクナ梗塞も多い。症状を伴わない無症候性の小梗塞が多発しやすいことも特徴である。脳出血の最大の危険因子は高血圧であり、糖尿病との関連は脳梗塞ほど強くない。

4. ×d.  心臓障害では拡張型心筋症が多い。

   糖尿病の心臓合併症で最も重要で多いのは、冠動脈硬化による虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）である。自律神経障害を伴うと胸痛を自覚しにくく、無痛性（無症候性）心筋虚血や無痛性心筋梗塞として発見が遅れやすい点が特徴である。また、冠動脈病変や高血圧がなくても心筋障害をきたす「糖尿病性心筋症」の概念があるが、その初期にみられるのは主に左室の拡張障害（心室が広がりにくくなること）であり、心室が拡大して収縮力が落ちる拡張型心筋症が多いわけではない。

5. ×e.  末梢神経障害はまれである。

   糖尿病性神経障害は三大合併症の中でも最も早期から出現し、頻度が高い合併症である。代表的なのは、両足の先から左右対称に始まるしびれ・痛み・感覚低下などの多発神経障害（遠位対称性多発神経障害）で、アキレス腱反射の低下・消失、振動覚低下が診断の手がかりとなる。起立性低血圧、胃不全麻痺、排尿障害、勃起障害などの自律神経障害や、動眼神経麻痺などの単神経障害もみられる。感覚低下は足の傷に気づきにくくし、足潰瘍・壊疽の原因となる。