毎月やってくる痛みの正体―「月経と連動する」が決め手の月経困難症

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  卵巣出血

   卵巣出血は、排卵時の卵胞破綻部や黄体からの出血で起こる。黄体期（月経周期の後半）、特に性交後に突然発症する下腹部痛が典型で、出血量が多ければ腹膜刺激症状や急速なHb低下・ショックを伴う。本例は痛みが毎回の月経開始日に一致して起こっており発症時期が合わず、Hbも月経中としては想定範囲内で急性の出血を示す所見はない。

2. ×b.  子宮頸管炎

   子宮頸管炎はクラミジア・トラコマチスや淋菌などの感染で起こり、帯下の増加（膿性帯下）や性交後出血が主な症状で、無症状のことも多い。頸管炎だけで強い下腹部痛をきたすことは少なく、痛みが強い場合は上行感染による子宮内膜炎・付属器炎（骨盤内炎症性疾患）への進展を考える。月経ごとに周期的に痛む経過とも合わず、帯下異常の記載もない。

3. ×c.  子宮内膜炎

   子宮内膜炎は頸管からの上行感染などで起こり、下腹部痛に加えて発熱、膿性帯下、子宮の圧痛、白血球増多やCRP上昇などの炎症所見を伴う。分娩・流産後や子宮内操作後に起こりやすい。本例は発熱がなく白血球も正常、CRPもほとんど上がっておらず、毎月の月経に一致して痛むという経過も感染症とは合わない。

4. ×d.  子宮留膿症

   子宮留膿症は、頸管の狭窄・閉塞（子宮頸癌、放射線治療後、加齢による萎縮など）により子宮腔内に膿が貯留した状態で、閉経後の高齢女性に多い。子宮の腫大、悪臭を伴う膿性帯下、発熱・炎症反応上昇がみられる。本例は18歳で月経血の排出も正常、子宮も正常大であり、炎症所見もないため否定的である。

5. ○e.  月経困難症

   月経開始日から始まる下腹部痛が15歳ころから毎月繰り返し、頭痛・悪心という随伴症状を伴っている。炎症所見・出血所見を欠き、内診で子宮・卵巣に器質的異常を認めないことから、月経困難症、なかでも初経後1〜2年して排卵周期が確立してから発症する原発性月経困難症が最も考えられる。原発性では、子宮内膜で産生されるプロスタグランジン（特にPGF2α）が過剰となり子宮筋の過収縮と虚血を起こすことが痛みの主因で、プロスタグランジンが全身に作用して悪心・嘔吐・頭痛・下痢も生じる。